舉宮器在腹腔鏡子宮切除手術(shù)中的應用

馬秀清 牛玉芬

（山東省章丘市中醫(yī)醫(yī)院，250200）

腹腔鏡全子宮切除術(shù)是指在腹腔鏡下將子宮完全切除，經(jīng)陰道取出切除的子宮，并在腹腔鏡下縫合陰道殘端。該手術(shù)的最大特點是對腹腔臟器干擾少、損傷小、恢復快，能保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，無明顯的疤痕。腹腔鏡全子宮切除術(shù)對手術(shù)者腹腔鏡下操作水平要求較高，而且由于輔助器械少，掌握不好會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，如輸尿管損傷等。隨著腹腔鏡器械的更新及手術(shù)操作技巧的提高，應用腹腔鏡行子宮切除有普及的趨勢。該手術(shù)目前的弊端是：采用陰道紗布填塞較費時，術(shù)中切開穹隆的指示不明確，切開穹隆易漏氣，宮旁組織暴露不清，容易引起損傷及出血。如何簡化手術(shù)步驟、避免宮旁組織器官的損傷、保障手術(shù)安全是從事婦科微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)生面臨的重要問題。舉宮器及其聯(lián)合器械的應用極大地解決了這些問題。

YSZ－1杯狀舉宮器有3個大小不同的型號，且呈前穹隆淺、后穹隆深的弧形。杯狀舉宮器套著宮頸，杯口緊貼穹隆，在其撐開和上頂穹隆的作用下，膀胱容易自宮頸及陰道前穹隆分離，側(cè)穹隆被頂起，輸尿管與子宮血管產(chǎn)生距離從而避免損傷；陰道上段被拉長，子宮血管上移，子宮血管與輸尿管的距離拉大，從而避免損傷輸尿管；側(cè)穹隆被頂起后手術(shù)野清晰暴露，可減少處理子宮血管時的出血。YSZ－1杯狀舉宮器上頂前穹隆，在其引導下術(shù)中分離膀胱宮頸附著處只需分離至穹隆處下方，無須游離至宮頸外口，減少干擾膀胱及損傷膀胱的機會。在切開陰道后，杯狀舉宮器位于陰道內(nèi)可防止氣腹漏氣。安置舉宮器時應注意中央導桿旋入宮頸時須旋緊，避免手術(shù)下拉宮體時舉宮器滑出。中央導桿長度應根據(jù)子宮大小選定，太長可穿出子宮，太短達不到舉宮效果。由于陰道后壁偏長，將杯狀舉宮器偏長一側(cè)放置于后穹隆利于舉宮及暴露陰道后穹隆。杯狀舉宮器大小應根據(jù)宮頸大小而定，太小無法罩住宮頸，暴露不出陰道穹隆部；太大則造成宮旁組織切除過多，損傷鄰近器官。負責舉宮的助手應根據(jù)術(shù)者的手術(shù)步驟及時調(diào)整舉宮器的方向角度，使術(shù)野清晰、暴露充分。使用杯狀舉宮器，初學者容易辨認穹隆頂端，腔鏡下子宮全切術(shù)學習曲線縮短，提高學習效率；切緣整齊，最大限度地保留陰道的長度；由于杯緣的指示可最大限度地貼著宮頸切除，從而減少術(shù)后不適感。

舉宮器除杯狀舉宮器外，還有舉宮棒等。兩種舉宮器在腹腔鏡子宮切除手術(shù)中也有明顯差別。張樺等［1］比較了對有全子宮切除指征的患者用杯狀舉宮器和舉宮棒行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的臨床效果，結(jié)果使用杯狀舉宮器術(shù)中出血量少，肛門排氣時間快，平均住院時間短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。杯狀舉宮器的優(yōu)點是：①起到舉宮的作用。②杯狀舉宮器的杯套有3個大小不同的型號，且呈前淺后深的弧形，符合陰道穹隆前淺后深的解剖結(jié)構(gòu)。穹隆杯將陰道前穹隆頂起，使陰道壁有一定的支撐，沒有空虛感，使膀胱容易自宮頸及陰道前穹隆分離；而側(cè)穹隆被頂起，使輸尿管與子宮血管產(chǎn)生距離，并且使分離宮頸及陰道兩旁的組織容易且界限清晰，子宮血管被清晰暴露，減少了處理子宮血管時的出血及對輸尿管的損傷。③穹隆杯將陰道前穹隆頂起，使陰道前壁有一定的支撐，前穹隆切開時便于暴露宮頸與陰道連接處。④在陰道切開后防漏氣。⑤由于中央導桿位于子宮內(nèi)，無論陰道切開到何種程度，均可保證子宮有目的地擺動，從而保證手術(shù)視野清晰暴露，便于手術(shù)進行。

腹腔鏡子宮全切除術(shù)時需排墊腸管以暴露視野，對腸管的刺激導致術(shù)后胃腸功能恢復時間延長，患者創(chuàng)傷大，腹腔干擾多，術(shù)后恢復慢。如何減少術(shù)中出血量、縮短術(shù)后肛門排氣時間、減少術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后恢復正常工作時間方面是臨床工作者應考慮的問題。杯狀舉宮器聯(lián)合Ligasure在腹腔鏡全子宮切除手術(shù)中體現(xiàn)了極大的優(yōu)越性。Ligasure和杯型舉宮器的聯(lián)合使用，明顯提高了手術(shù)速度，一定程度上避免了泌尿系統(tǒng)的損傷和大出血的發(fā)生。Ligasure是集凝固、切割于一體的血管閉合系統(tǒng)，通過機器自動、準確地對組織凝固程度作出判斷，沒有使用單、雙極電凝時依靠術(shù)者判斷組織凝固程度的缺陷，可用于安全閉合7mm以內(nèi)的血管，避免切開組織時發(fā)生出血，也可避免組織過度凝固而炭化形成焦痂，術(shù)中產(chǎn)生煙霧少，手術(shù)視野清晰，術(shù)中出血少，無需頻繁更換器械，大大提高了手術(shù)速度，且對切口周圍組織的熱損傷少，大大降低了泌尿系統(tǒng)及腸道損傷的發(fā)生率。Ligasure和杯型舉宮器的聯(lián)合使用，使腹腔鏡全子宮切除術(shù)式變得更為簡便和安全，提高了手術(shù)安全性，而且易于掌握，明顯縮短了手術(shù)時間，降低了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

Ligasure及超聲刀等器械費用昂貴，大多數(shù)基層醫(yī)院配備這些器械困難，而且患者也難以承受昂貴的手術(shù)費用。因此在腹腔鏡全子宮切除手術(shù)中多使用電凝鉤及雙極電凝。雙極電凝只起到電凝的作用，無分離及切割的作用，在使用雙極器械手術(shù)時需要將電凝或切割的組織準確夾持住，組織凝固后又不能直接切斷，必須更換組織剪將凝固處組織剪斷，而且術(shù)中易產(chǎn)生大量煙霧模糊手術(shù)野，延長手術(shù)時間，同時存在熱損傷大、焦痂形成等不足，使手術(shù)時間長，術(shù)中出血多。較頻繁更換器械及術(shù)中產(chǎn)生的煙霧不僅延長手術(shù)時間，同時煙霧對人體有一定的有害作用［2］。由于電外科的潛在電危險性，解剖位置的清晰顯得尤為重要，杯狀舉宮器的使用較好地解決了這方面的問題，用杯狀舉宮器行腹腔鏡全子宮切除的手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，肛門排氣時間快，平均住院時間短。因此在大多數(shù)基層醫(yī)院，杯狀舉宮器配合雙極電凝在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中起到了重要作用。

使用杯狀舉宮器行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，提高了手術(shù)的安全性且操作簡捷，解決了分離膀胱輸尿管困難、切開陰道穹隆界限不清的技術(shù)難題，降低了手術(shù)費用，值得推廣。尤其配合超聲刀、Ligasure等聯(lián)合使用時優(yōu)勢更大。

［1］張樺，李鴻雁，伍柏嬌 .杯狀舉宮器在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應用 .中國實用醫(yī)藥，2010，5（19）：28－29.

［2］朱蘭，朗景和，陳艷，等.腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的因素分析.實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19（5）：299－300.