我院門診藥房加強(qiáng)處方干預(yù)的措施及體會(huì)

高燕菁，趙春梅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院，北京 100015）

目前，在醫(yī)療救治中，多藥聯(lián)用非常普遍。鑒于藥物的劑型、理化特性、作用機(jī)制等方面存在顯著差異，多藥聯(lián)用極易導(dǎo)致用藥不良事件的發(fā)生[1]?！坝盟幇踩币殉蔀閲?guó)內(nèi)外醫(yī)藥工作者關(guān)注的焦點(diǎn)，而藥師也對(duì)其負(fù)有明確責(zé)任。近年來，我院藥房為保障患者合理用藥，加大了對(duì)門診藥房處方的干預(yù)力度，并從實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到，處方干預(yù)是藥師以藥物和疾病系統(tǒng)理論知識(shí)為基礎(chǔ)，為患者提供全面完善的藥學(xué)服務(wù)的行為。其具體內(nèi)容包括：處方審核、調(diào)劑、核對(duì)、發(fā)藥、用藥交待、藥學(xué)咨詢、處方點(diǎn)評(píng)、對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、建立不良反應(yīng)監(jiān)控通報(bào)制度等一系列完整的過程。

我院開展處方干預(yù)，目的在于保證患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幤贰９P者現(xiàn)將我院門診藥房加強(qiáng)處方干預(yù)的措施及體會(huì)具體報(bào)告如下。

1 處方干預(yù)措施

1.1 規(guī)范處方審核模式

處方審核可以規(guī)范醫(yī)師的處方行為，是藥師直接干預(yù)不合理用藥的重要手段。我們把《藥品管理法》（2001年）、《處方管理辦法》（2007年）、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（2010年）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（2011年），以及各類藥品說明書、國(guó)內(nèi)外相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、教科書和科技論文等，作為處方審核的依據(jù)[2]，并在此基礎(chǔ)上，對(duì)處方的合法性、處方格式的規(guī)范性、處方用藥的適宜性進(jìn)行審核。其中處方用藥的適宜性具體內(nèi)容如下。

1.1.1 適應(yīng)證是否適宜。我們?cè)l(fā)現(xiàn)有醫(yī)師所下診斷為胃腸炎，用藥卻是阿司匹林腸溶片；診斷為糖尿病，用藥卻是加替沙星片。上述都屬于用藥適應(yīng)證不適宜。

1.1.2 用法、用量是否適宜。如處方開具阿奇霉素250 mg，每日3次。因阿奇霉素口服后吸收迅速，2.5 h血藥濃度達(dá)峰值，血漿消除半衰期接近于組織消除半衰期，約為35～48 h，故每日服用1次即可。正確用法用量應(yīng)為首日服500 mg，以后250 mg、每日1次，或500 mg、每日1次。再如處方開具格列齊特緩釋片75 mg（兩片半）、每日1次。該制劑不可掰開服用，因掰開后破壞了其基本骨架而失去緩釋作用。

1.1.3 選用劑型與給藥途徑是否合理。如甲硝唑片每次1片，每晚1次，塞入陰道。將甲硝唑片直接塞入陰道，雖有一定的療效，但效果不及陰道栓。因?yàn)槠瑒┡c栓劑從配方、制備工藝、給藥方式到施藥方式均不相同。栓劑進(jìn)入陰道內(nèi)，基質(zhì)在體溫下可熔融液化而釋出藥物，局部發(fā)揮作用。而將片劑作為陰道栓使用，藥物不能在合適的條件下崩解，也不能使藥物迅速在局部形成有效濃度，且片劑硬度大，棱角會(huì)損傷陰道黏膜，增加刺激性。

1.1.4 是否重復(fù)用藥。我們?cè)l(fā)現(xiàn)，醫(yī)師處方中將維C銀翹片與酚麻美敏片聯(lián)用。這2種藥都含有對(duì)乙酰氨基酚，如果對(duì)乙酰氨基酚過量易造成肝臟損害，甚至引起肝昏迷。

1.1.5 是否有配伍禁忌或者會(huì)發(fā)生不良相互作用。如處方開具雷尼替丁和乳酶生聯(lián)用。雷尼替丁是H2受體拮抗藥，抑制胃酸作用強(qiáng)；乳酶生為活乳酸菌干燥劑，在腸內(nèi)分解糖類而產(chǎn)生乳酸，使腸內(nèi)的酸度升高，從而抑制腐敗菌，防止蛋白質(zhì)發(fā)酵，常用于治療消化不良。雷尼替丁能降低酸度，乳酶生卻能升高酸度，兩者聯(lián)用屬配伍不合理。

1.1.6 聯(lián)合用藥是否適宜。醫(yī)師處方中曾將抗菌藥物和活菌制劑聯(lián)用。因抗菌藥物會(huì)將活菌殺死，與活菌制劑聯(lián)用二者作用抵消，這樣聯(lián)合用藥不適宜。

1.1.7 溶媒是否適宜。如處方開具多烯磷脂酰膽堿加0.9%的氯化鈉溶液靜脈滴注。因多烯磷脂酰膽堿以電解質(zhì)溶液為溶媒，這樣會(huì)引起溶液混濁，所以上述處方屬溶媒不適宜。

1.1.8 藥物選用是否合理。如處方開具喹諾酮類藥物對(duì)軟骨生長(zhǎng)有影響，會(huì)造成承重關(guān)節(jié)面損傷。該類藥物不但能致畸和抑制骨骼生長(zhǎng)，還易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此未成年人慎用。

1.2 處理疑義處方

當(dāng)藥師對(duì)患者藥物治療的信息有疑問時(shí)，未經(jīng)核實(shí)，處方不得進(jìn)入調(diào)配環(huán)節(jié)。藥師在該環(huán)節(jié)主要任務(wù)如下。

1.2.1 杜絕反常處方。如皮膚科醫(yī)師曾為1名患有腳癬病的男性患者開具“硝酸咪康唑栓”，經(jīng)核實(shí)后修正處方為“硝酸咪康唑霜。

1.2.2 嚴(yán)控治療性指標(biāo)有疑義處方。如發(fā)現(xiàn)用法用量、用藥頻次、給藥劑型、給藥療程、用藥總量等存在疑義時(shí)，暫不發(fā)藥，應(yīng)盡快聯(lián)絡(luò)處方醫(yī)師，更改處方或雙方簽字。必要時(shí)上報(bào)，以確?；颊哒_用藥。

我院曾有1名肝硬化患者，處于失代償期，出現(xiàn)腹水、上消化道出血、肝昏迷，合并上呼吸道感染。醫(yī)師處方：50%葡萄糖注射液50 mL和4 u的胰島素，持續(xù)微量泵入。藥師認(rèn)為：葡萄糖是升糖藥，胰島素為降糖藥，2藥作用相反，不應(yīng)該同時(shí)使用。但醫(yī)師解釋稱：此患者病情較重，多日沒進(jìn)食，只能靠輸液補(bǔ)充，且患者腹水較多，一直應(yīng)用利尿劑，這2種情況造成患者血鉀升高，所以應(yīng)用50%的葡萄糖注射液加胰島素泵入治療高血鉀。在輸入葡萄糖溶液的同時(shí)，加入少量胰島素，可以使葡萄糖更好地被吸收。于是藥師要求醫(yī)師在此張?zhí)幏缴涎a(bǔ)充診斷：電解質(zhì)紊亂、高血鉀，然后發(fā)藥。

1.2.3 及時(shí)點(diǎn)評(píng)干預(yù)結(jié)果。藥師在解決問題后，應(yīng)對(duì)疑義處方和干預(yù)結(jié)果作簡(jiǎn)要記錄，匯總整理并上報(bào)，作為藥師工作考核依據(jù)。

1.3 準(zhǔn)確調(diào)劑

調(diào)劑是門診藥房工作的重要環(huán)節(jié)，涉及專業(yè)技術(shù)、人際溝通等一系列復(fù)雜而細(xì)致的流程。我院從以下方面保證準(zhǔn)確調(diào)劑，盡量做到藥品出門零差錯(cuò)。

1.3.1 創(chuàng)造良好工作環(huán)境。藥品合理擺放，每日交接班整理衛(wèi)生和工作臺(tái)，補(bǔ)充藥品。對(duì)全部藥品實(shí)行庫(kù)位管理。藥品擺放定位后不得隨意變動(dòng)。外包裝相似的藥品分開擺放，作用相似的集中擺放。發(fā)藥所剩藥品和補(bǔ)充藥品必須及時(shí)、準(zhǔn)確歸位。

1.3.2 嚴(yán)把調(diào)配流程。執(zhí)行“四查十對(duì)”，發(fā)藥時(shí)必須呼叫患者姓名，核對(duì)無誤后方可發(fā)藥，并交待清楚藥品名稱、數(shù)量、用法用量及注意事項(xiàng)等；需特殊貯藏的藥品要特別交待說明。

1.3.3 建立差錯(cuò)應(yīng)急措施。發(fā)生出門差錯(cuò)，及時(shí)上報(bào)，不得隱瞞。

1.3.4 嚴(yán)格效期管理。按月檢查所有藥品有效期，優(yōu)先使用近效期的藥品。

1.3.5 健全特殊藥品管理制。堅(jiān)決執(zhí)行“毒、麻、精、放”等特殊藥品的管理制度，認(rèn)真落實(shí)管理辦法。

1.3.6 建立不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度。遇到患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)協(xié)助醫(yī)師填寫不良反應(yīng)報(bào)告單并辦理退藥手續(xù)，及時(shí)上報(bào)臨床藥學(xué)室。

1.4 實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度

處方點(diǎn)評(píng)是藥品調(diào)劑后的應(yīng)用評(píng)價(jià)，旨在對(duì)不合理用藥進(jìn)行監(jiān)測(cè)、制約和干預(yù)。2010年2月衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》。我院于3月成立處方點(diǎn)評(píng)專家組、處方點(diǎn)評(píng)工作小組，建立處方點(diǎn)評(píng)制度，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)建議。處方評(píng)價(jià)結(jié)果納入相關(guān)科室及其人員績(jī)效考核指標(biāo)，與醫(yī)師的效益工資掛鉤。處方點(diǎn)評(píng)、合理用藥評(píng)價(jià)等有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，能對(duì)醫(yī)師處方行為形成強(qiáng)有力的約束。但目前處方點(diǎn)評(píng)尚在實(shí)行階段，缺乏統(tǒng)一方法和模式，尚需進(jìn)一步探索建立處方質(zhì)量管理的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。抽樣制度還存在缺陷，存在隨意性、主觀性因素，尚不能對(duì)臨床用藥實(shí)行全方位、立體式、實(shí)時(shí)監(jiān)控[3]。

1.5 定期進(jìn)行處方分析

為更好地了解我院門診處方目前用藥狀況，我們按月進(jìn)行處方分析。如2010年10月處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：處方共15 314張；不合格處方1 696張，其中書寫不規(guī)范的處方1 236張，占不合格處方的72.9%，不合理用藥處方460張，占不合格處方的27.1%。結(jié)果分析顯示，72.9%的不合格處方錯(cuò)誤表現(xiàn)為書寫不規(guī)范，這類錯(cuò)誤只要醫(yī)師在錄入處方階段認(rèn)真仔細(xì)即可避免。藥師有必要提醒醫(yī)師，處方是具有法律效力的醫(yī)學(xué)文書，務(wù)必認(rèn)真審查核對(duì)，一旦發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，需及時(shí)修改并重新簽名。此外，不合理用藥處方的存在，表明藥師還應(yīng)加強(qiáng)合理用藥檢查力度，定期將有臨床意義的藥品相互作用和配伍禁忌等信息及時(shí)提供給臨床。

1.6 開展藥學(xué)咨詢

目前，藥物治療的一個(gè)突出特點(diǎn)是多藥聯(lián)用，患者經(jīng)常面對(duì)紛雜繁多的藥品不知所措，導(dǎo)致患者服藥依從性不佳[4]。我院開設(shè)了門診咨詢窗口，除咨詢藥品的藥理作用、藥動(dòng)學(xué)、禁忌證、不良反應(yīng)、價(jià)格、保存條件等外，還包括對(duì)停藥用藥安全知識(shí)的教育。對(duì)于服藥時(shí)間問題，除告知患者藥品自身藥效，以及時(shí)辰病理學(xué)、時(shí)辰動(dòng)力學(xué)知識(shí)外，還要介紹食物、飲酒等對(duì)藥品吸收的影響，甚至連服藥姿勢(shì)、飲食調(diào)節(jié)等也考慮到了。

1.7 完善計(jì)算機(jī)系統(tǒng)

我院將完善計(jì)算機(jī)系統(tǒng)作為處方干預(yù)的一個(gè)有效手段。我們?cè)卺t(yī)院信息系統(tǒng)中嵌入了合理用藥軟件，幫助臨床工作人員識(shí)別不合理藥物配伍，減少藥品配伍禁忌發(fā)生率。修改該系統(tǒng)程序，限定處方開寫格式。處方前記（姓名、性別、年齡、科別、診斷等）缺一不可，除輸液外，不能將相同藥品在同一張?zhí)幏街兄貜?fù)開具，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥物。不規(guī)范縮寫、漏項(xiàng)等問題都可通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)得以解決，大大提高處方的合格率。

定期與信息中心溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并予以解決。如針對(duì)出現(xiàn)亂碼、傳輸錯(cuò)誤、處方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不合理、藥品庫(kù)存不合理占位、某些數(shù)據(jù)查找不便、新生兒嬰幼兒處方不能寫明日月齡等問題，一一提交信息中心加以完善。

1.8 轉(zhuǎn)變服務(wù)理念

藥師應(yīng)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，利用其熟悉藥品適應(yīng)證、用法、用量、規(guī)格、不良反應(yīng)、禁忌證等優(yōu)勢(shì)，主動(dòng)向臨床醫(yī)護(hù)人員提供新的藥品信息資料。首先要與科室醫(yī)師密切聯(lián)系，有缺藥、品種更改、劑型改變等情況，主動(dòng)將信息提供給醫(yī)師，同時(shí)也從醫(yī)師處聽取意見，定期更改基本用藥目錄。其次，主動(dòng)為臨床提供用藥信息。如有些患者反映，只服用地衣芽孢桿菌活菌膠囊（商品名：整腸生）或只服用雙歧三聯(lián)活菌片（商品名：金雙歧），效果都不顯著。藥師查詢資料發(fā)現(xiàn)兩者合用可能效果顯著，將此信息告知臨床，得到好評(píng)。再次，主動(dòng)與制藥公司溝通，獲得有關(guān)藥品最新資料，定期編寫《藥訊》。曾有一位患者被診斷為過敏性鼻炎，醫(yī)師開具2種藥：一種是氯雷他定，另一種是鹽酸西替利嗪。我們上網(wǎng)查詢資料，發(fā)現(xiàn)2種藥同為H1受體拮抗藥，作用相似，沒有必要聯(lián)合應(yīng)用。但鹽酸西替利嗪的說明書未寫明此藥為H1受體拮抗藥，于是藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師為患者更改了處方。同時(shí)，我們又將此情況告知廠商，建議改進(jìn)藥品說明書。

2 討論與建議

綜上，門診藥房應(yīng)從工作流程各環(huán)節(jié)全面入手，加大藥師對(duì)處方的干預(yù)力度，方能收到切實(shí)效果。

目前，門診藥房普遍存在一些問題，妨礙了藥師準(zhǔn)確審方。首先，窗口藥師工作量大，每日要面對(duì)千余張?zhí)幏剑瑳]有足夠時(shí)間認(rèn)真分析每張?zhí)幏?；其次，藥師缺乏患者的相關(guān)病歷及輔助檢查資料，無法準(zhǔn)確了解病情；第三，患者在不同時(shí)間、不同科室開藥，藥師很難對(duì)所有藥方進(jìn)行系統(tǒng)、全面的評(píng)價(jià)；第四，電子處方流程省略了藥師審核處方的功能，藥師收費(fèi)后才能見到處方，容易造成醫(yī)患糾紛。因此，門診藥房要想加強(qiáng)處方干預(yù)力度，改變將處方審核置于處方流程末端的做法；此外應(yīng)進(jìn)一步完善處方點(diǎn)評(píng)，建立長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。

與此同時(shí)，藥學(xué)人員應(yīng)當(dāng)著力提升專業(yè)能力和素質(zhì)。未來的醫(yī)藥發(fā)展，要求藥學(xué)人員不但要對(duì)臨床各科疾病的用藥方案有一定了解，還應(yīng)該具有醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，善于與患者、醫(yī)師以及其他相關(guān)專業(yè)人士交流，及時(shí)溝通信息，將藥品使用過程各個(gè)環(huán)節(jié)整合成一個(gè)整體[5]。如此，才能滿足未來醫(yī)藥發(fā)展對(duì)藥學(xué)人員提出的新要求。

[1]王慧媛，田德菁，趙志剛.我院門診處方合理用藥指標(biāo)干預(yù)調(diào)查[J].中國(guó)藥房，2008，19（20）：1 592.

[2]曹茂堂，侯 均，李 雄.做好處方審核，促進(jìn)合理用藥[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，26（12）：1 527.

[3]顧搖萍，謝仁蘭.門診處方不合理用藥調(diào)查分析[J].安徽醫(yī)藥，2008，12（11）：1 100.

[4]高燕菁.門診藥房患者各類咨詢問題探析[J].江蘇藥學(xué)與臨床研究，2005，13（1）：45.

[5]孟德勝.我院實(shí)施不合理用藥干預(yù)工程的探索[J].中國(guó)藥房，2006，17（16）：1 216.