單人調(diào)劑處方的風(fēng)險(xiǎn)防范實(shí)例分析

張建民，劉 濤，許亞輝（河南開封市第一人民醫(yī)院藥劑科，河南開封 475000）

隨著新“醫(yī)改”政策的實(shí)施，醫(yī)院患者就診人數(shù)急劇上升，很多醫(yī)院已將門診藥房延長工作時(shí)間，住院藥房24小時(shí)運(yùn)營，急診藥房更是日夜不間斷地供應(yīng)藥品。醫(yī)院藥房在非正常工作時(shí)間（特別是夜間），由于受到人員的限制，一般只有1名藥師值班。因處方調(diào)劑不能經(jīng)過雙人審核，其調(diào)劑的風(fēng)險(xiǎn)較大，并且這種風(fēng)險(xiǎn)是目前乃至今后相當(dāng)長一段時(shí)期內(nèi)都存在的問題，如何進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范無疑是值班藥師最為關(guān)注的。為此，筆者根據(jù)我院發(fā)生的單人調(diào)劑處方所致糾紛的典型病例，探討如何防范或降低單人調(diào)劑處方的風(fēng)險(xiǎn)。

1 實(shí)例與分析

1.1 服務(wù)觀念引起的風(fēng)險(xiǎn)

實(shí)例1。某日凌晨，值班藥師在急診藥房進(jìn)行處方調(diào)劑時(shí)，突然院內(nèi)電話響起，值班藥師暫停調(diào)劑接聽電話，取藥患者家屬情緒激動(dòng)，認(rèn)為因值班藥師接聽電話造成取藥時(shí)間過長，影響了患者的治療，隨即患者家屬對(duì)藥師進(jìn)行語言攻擊；藥師進(jìn)行語言反擊后，患者家屬闖入急診藥房，并對(duì)藥師進(jìn)行人身威脅，后經(jīng)院總值班人員進(jìn)行調(diào)解，事件平息。

分析此實(shí)例中藥師的表現(xiàn)，作為急診藥房的值班藥師，在接電話與處方調(diào)劑2項(xiàng)的選擇上確有不當(dāng)。首先，正確、及時(shí)地調(diào)劑處方是值班藥師的首要責(zé)任，接聽電話是排在其次的任務(wù)；其次，藥師在受到語言攻擊后不應(yīng)該采取激化矛盾的言語反擊措施；最后，藥師更不應(yīng)該打開急診藥房之門讓患者家屬進(jìn)入藥房。歸結(jié)其主要原因是值班藥師的服務(wù)觀念不強(qiáng)，沒有明確將自己擺在醫(yī)療服務(wù)方的位置上，更沒有“一切為了患者健康”的服務(wù)理念。

1.2 處方調(diào)劑錯(cuò)誤引起的風(fēng)險(xiǎn)

實(shí)例2。某日凌晨2點(diǎn)左右，患者因酒精中毒到急診科就診，處方中開出奧美拉唑注射液，由于藥師夜間調(diào)劑時(shí)疲勞，誤取奧拉西坦注射液給予患者家屬。在護(hù)士配制液體、審核時(shí)發(fā)現(xiàn)此調(diào)劑錯(cuò)誤，護(hù)士讓患者家屬自行到藥房調(diào)換，患者及家屬到藥房吵鬧、謾罵并要求賠償。

分析此實(shí)例，急診藥房僅1名藥師值班，無法進(jìn)行雙人復(fù)核，其處方調(diào)劑的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)大?！八牟槭畬?duì)”是《處方管理辦法》對(duì)處方調(diào)劑的法規(guī)性要求，嚴(yán)格按照要求的“四查十對(duì)”確實(shí)可以避免調(diào)劑錯(cuò)誤，但在患者危重、家屬焦急的等待中，于短時(shí)間內(nèi)完全做到對(duì)處方審核、調(diào)劑的“四查十對(duì)”不是一件容易的事情。如何避免處方調(diào)劑錯(cuò)誤，降低由處方調(diào)劑錯(cuò)誤引起的風(fēng)險(xiǎn)是目前困擾廣大藥師的一個(gè)難題。本文認(rèn)為一名值班藥師在進(jìn)行調(diào)劑工作時(shí)不僅要做到細(xì)心、專心，還需要一些適當(dāng)?shù)墓ぷ骷记?、合適的工作流程方能降低調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)。

本實(shí)例沒有釀成事故是因?yàn)樽o(hù)士的再次審核發(fā)揮了作用，從中可以看出，“醫(yī)、藥”、“護(hù)、藥”再次審核在防范單人調(diào)劑處方風(fēng)險(xiǎn)時(shí)作用是非常重要的。

1.3 藥學(xué)知識(shí)缺乏引起的咨詢風(fēng)險(xiǎn)

實(shí)例3。某日凌晨1點(diǎn)左右，患者因嘔吐就診，醫(yī)師給予溴米那普魯卡因注射液等處方藥進(jìn)行治療?；颊呒覍賾{處方取藥時(shí)，值班藥師正在急診藥房進(jìn)行半夜加餐。取藥時(shí)藥師的行動(dòng)較慢，患者家屬面帶不悅。藥品調(diào)劑完成后，家屬咨詢溴米那普魯卡因注射液的用途，藥師隨口回答治療發(fā)熱。因患者不發(fā)熱，加之患者家屬對(duì)之前藥師的緩慢行動(dòng)心存芥蒂且認(rèn)為藥價(jià)過高，遂以患者不發(fā)熱、藥房取錯(cuò)藥為由對(duì)藥師、醫(yī)師大聲責(zé)罵并要求投訴。

分析此實(shí)例，顯然本例中藥師的藥學(xué)知識(shí)錯(cuò)誤是一個(gè)導(dǎo)火索，藥師的服務(wù)態(tài)度有所怠慢、患者認(rèn)為藥價(jià)過高可能是引起此糾紛的根本原因。溴米那普魯卡因是臨床應(yīng)用已有數(shù)十年的老藥，其可以治療神經(jīng)性嘔吐、妊娠嘔吐和暈車、胃痙攣所致嘔吐?！颁迕啄瞧蒸斂ㄒ蛑委煱l(fā)熱”的回答暴露了藥師的藥學(xué)知識(shí)不足?！短幏焦芾磙k法》要求藥師應(yīng)利用自己的知識(shí)為患者提供用藥指導(dǎo)，如果藥師沒有以正確的藥學(xué)知識(shí)給予合理的指導(dǎo)，也會(huì)增加調(diào)劑的風(fēng)險(xiǎn)，引起糾紛。

1.4 不良工作習(xí)慣引起的風(fēng)險(xiǎn)

實(shí)例4。某日下午6點(diǎn)左右，1名老年患者因就診時(shí)間過長到門診藥房取藥時(shí)已到下班時(shí)間，而當(dāng)時(shí)只有1名值班藥師單獨(dú)調(diào)劑處方。藥品調(diào)劑后，患者將藥品放入手提袋中。第2天該患者家屬到醫(yī)院投訴：患者一次性服用螺內(nèi)酯片8片，一夜小便7次，半夜呼“120”入我院急診救治。查找患者所取藥品處方中沒有螺內(nèi)酯片，經(jīng)藥師回憶，可能是藥師在給予患者口服藥時(shí)沒有及時(shí)清理調(diào)劑臺(tái)，錯(cuò)將前一位患者遺留的螺內(nèi)酯片發(fā)給了此患者。

分析此實(shí)例，是由于此藥師沒有養(yǎng)成良好的調(diào)劑習(xí)慣和衛(wèi)生習(xí)慣引起的。所謂習(xí)慣是指是通過人們接觸某種情況而逐漸適應(yīng)并長期逐漸養(yǎng)成的、一時(shí)不容易改變的行為、生活方式等。在單人調(diào)劑處方時(shí)藥師的某些習(xí)慣可能存在調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)。良好的調(diào)劑習(xí)慣（如：“四查十對(duì)”、書寫注射證、書寫用法、清查藥柜藥品和檢查有效期等）和衛(wèi)生習(xí)慣（如：每次調(diào)劑前、后清理調(diào)劑臺(tái)，檢查藥品擺放順序等）能減少患者用藥錯(cuò)誤，減少將失效藥品或相似藥品發(fā)放給患者的錯(cuò)誤，從而降低調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)。

2 方法與建議

2.1 藥師轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念

從實(shí)例1中分析，值班藥師的這種先接電話后取藥的工作方式暴露了其服務(wù)觀念的不足。作為一名值班藥師應(yīng)該及時(shí)、準(zhǔn)確為患者提供藥品調(diào)劑服務(wù)，這種服務(wù)觀念應(yīng)貫徹到藥師的具體調(diào)劑工作中，即在為患者調(diào)劑藥品時(shí)，無論出現(xiàn)任何與本調(diào)劑無關(guān)情況，藥師都應(yīng)先調(diào)劑藥品，后交代或書寫用法，而不能隨意打斷、停頓調(diào)劑過程，讓患者等待。根據(jù)張抗懷等[1]對(duì)醫(yī)院藥房服務(wù)滿意度的調(diào)查結(jié)果，患者對(duì)藥師的負(fù)面評(píng)價(jià)多集中于服務(wù)態(tài)度上，體現(xiàn)在工作中即語言生硬、態(tài)度傲慢、動(dòng)作遲緩、自以為是、遇到糾紛不讓步等。針對(duì)此類情況，建議加強(qiáng)換位思考教育及服務(wù)觀念轉(zhuǎn)變教育，經(jīng)常提醒藥師注意自己的服務(wù)態(tài)度，采取不激化矛盾的方法解決問題。出現(xiàn)問題首先控制好自己的情緒，因?yàn)樗帋煹牟涣记榫w會(huì)引起調(diào)劑出現(xiàn)差錯(cuò)[2]，導(dǎo)致藥師處于非常不利的境地。所以，轉(zhuǎn)變觀念、理解患者、改善態(tài)度是防范醫(yī)院藥房中單人調(diào)劑處方風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵一步。但對(duì)某些素質(zhì)不高的患者無理取鬧的情況，藥房或個(gè)人也應(yīng)該采取適宜的方式，如：通知院保衛(wèi)科或報(bào)警等措施使提供服務(wù)的藥師不至于受到傷害。因藥學(xué)服務(wù)引起的風(fēng)險(xiǎn)一般是可以避免的，所以采取換位思考教育為主、處罰為輔雙結(jié)合的方法可以預(yù)防、回避此類風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 采用“雙容器”取藥法調(diào)劑藥品

實(shí)例2所致風(fēng)險(xiǎn)是由于藥師調(diào)劑錯(cuò)誤引起的。調(diào)劑正確是對(duì)一名藥師最基本、最簡(jiǎn)單的要求，但長期達(dá)到這一最簡(jiǎn)單的要求卻是非常困難的。據(jù)報(bào)道[3，4]，建立獨(dú)立的核對(duì)方式或復(fù)核方式和差錯(cuò)報(bào)告制度可有效地發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，減少藥療差錯(cuò)的發(fā)生。但1名值班藥師通常只能進(jìn)行自我核對(duì)。本文認(rèn)為采取“雙容器”取藥法調(diào)劑藥品即可對(duì)藥品進(jìn)行有效復(fù)核。雙容器取藥法：準(zhǔn)備A、B 2個(gè)容器（如：盆、筐等），審核處方合格后將調(diào)劑的藥品放入A容器中，利用A容器將藥品放置于調(diào)劑臺(tái)上后，按照處方順序?qū)⑺幤窂腁容器中逐個(gè)核對(duì)后轉(zhuǎn)移到B容器中，也就是進(jìn)行藥品再次復(fù)核，經(jīng)B容器向患者發(fā)放藥品。通過此“雙容器”的方法可以降低或預(yù)防調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)劑注射用藥品時(shí)，建議先書寫注射證，然后按照注射證調(diào)劑藥品到A容器，再按照處方將A容器內(nèi)藥物逐個(gè)轉(zhuǎn)移至B容器，經(jīng)B容器向患者發(fā)放藥品。此法對(duì)注射用藥品采取了2種復(fù)核方法（處方與注射證復(fù)核、A容器與B容器復(fù)核）。根據(jù)我院經(jīng)驗(yàn)，這是一種比較簡(jiǎn)單易行、安全的方法。

2.3 加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)

在《處方管理辦法》的第三十一、三十三條中均要求藥師在調(diào)劑處方時(shí)需對(duì)患者進(jìn)行安全用藥指導(dǎo)和用藥交代。作為一名藥師，應(yīng)用所學(xué)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)為患者提供用藥指導(dǎo)、解答患者問題是應(yīng)盡的責(zé)任，也是法規(guī)對(duì)藥師提出的要求。若要擔(dān)當(dāng)起此責(zé)任，需要藥師不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)。實(shí)例3中藥師的“溴米那普魯卡因治療發(fā)熱”回答暴露了該藥師對(duì)溴米那普魯卡因的適應(yīng)證掌握不牢固或者學(xué)習(xí)不足，也從另一方面說明藥房的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)有所松懈。針對(duì)此類風(fēng)險(xiǎn)建議增加藥師業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和與患者溝通能力的培養(yǎng)，特別是應(yīng)從增加學(xué)習(xí)方法的多樣性著手，重在培養(yǎng)廣大藥師的學(xué)習(xí)積極性和自覺性。例如：開展藥品說明書講解比賽、處方點(diǎn)評(píng)比賽等。加強(qiáng)藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)也是有效地降低調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)的措施之一。

2.4 培養(yǎng)良好調(diào)劑與衛(wèi)生習(xí)慣

良好的調(diào)劑習(xí)慣與衛(wèi)生習(xí)慣能夠降低調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)，但如何培養(yǎng)這些良好的習(xí)慣是比較棘手的問題。建議采取不定期檢查的方法督促良好習(xí)慣的建立。檢查中曾發(fā)現(xiàn)：調(diào)劑臺(tái)上藥品擺放混亂、調(diào)劑剩余藥品不及時(shí)準(zhǔn)確歸位、藥柜內(nèi)不同藥品混放、三磷酸腺苷注射液錯(cuò)放在雷尼替丁注射液盒中、10 mL碳酸氫鈉注射液錯(cuò)放入10 mL生理鹽水盒中等多種不良現(xiàn)象。建議每周、每月隨毒、麻、精神藥品檢查的同時(shí)檢查值班藥師的調(diào)劑習(xí)慣，檢查藥品有效期排放順序、注射證書寫情況等方面，找出不良習(xí)慣，以利改正，促進(jìn)良好習(xí)慣的形成。

2.5 配備適當(dāng)?shù)挠布?/h3>

從藥品混放的原因分析，即可能是藥師的不良習(xí)慣造成，也可能是硬件設(shè)施不足造成，所以應(yīng)提供適當(dāng)?shù)挠布O(shè)施，如大小合適的藥品擺放柜、產(chǎn)品展示柜、冷藏柜等以合理放置藥品，避免相似藥品的混放，保證生物藥品冷藏等。據(jù)有關(guān)文章報(bào)道[5，6]，外形、包裝近似藥品調(diào)劑錯(cuò)誤時(shí)有發(fā)生。合理的硬件設(shè)施能保證將易誤調(diào)劑的藥品分開放置，如將需冷藏藥品放置于冷藏柜，毒性藥品、高危藥品專柜存放等。

2.6 加強(qiáng)“醫(yī)、護(hù)”審核

一般注射藥品的治療過程是醫(yī)師處方、藥師調(diào)劑、護(hù)士用藥3個(gè)步驟，開展跨專業(yè)的“醫(yī)、藥”、“護(hù)、藥”核對(duì)等雙核對(duì)即是進(jìn)行了獨(dú)立的雙核對(duì)，可以有效減少處方調(diào)劑錯(cuò)誤引起的糾紛，自然降低了處方調(diào)劑的風(fēng)險(xiǎn)。注射證是較好的提醒“醫(yī)、護(hù)”開展跨專業(yè)復(fù)核憑證。由于許多患者取藥后習(xí)慣到醫(yī)師處詢問用法，有了注射證，醫(yī)師就可按照注射證核對(duì)調(diào)劑的正確性和處方藥物的正確性。有時(shí)存在著病歷中記載的藥品與處方中藥品不同的情況，注射證也可以避免此類糾紛。護(hù)士一般按照注射證或聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)核對(duì)用藥醫(yī)囑，從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，有很多時(shí)候護(hù)士不愿從計(jì)算機(jī)上核對(duì)醫(yī)囑，更傾向于按照注射證核對(duì)藥品，所以藥師在發(fā)出注射用藥品時(shí)一定要書寫注射證，以方便護(hù)士按照注射證核對(duì)醫(yī)囑，從而降低了單人調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮了“醫(yī)、藥、護(hù)”共同防范調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)的作用。目前，我院制定了“無注射證護(hù)士不得給予患者注射”的規(guī)定。

3 討論

單人調(diào)劑處方的風(fēng)險(xiǎn)大于雙人調(diào)劑處方。單從值班藥師的角度講，首先藥師應(yīng)樹立起全心為患者的理念，端正服務(wù)態(tài)度，在調(diào)劑過程中沉著冷靜，不受取藥者情緒的影響，不和其他人說話或聊天，集中精力，以保證調(diào)劑正確?；卮鸹颊邌栴}時(shí)注意自己的語言。如，收方時(shí)友善注視對(duì)方，做手勢(shì)時(shí)四指并攏，使用基本服務(wù)用語“您的藥齊了”等[7]。如果藥師在發(fā)生調(diào)劑差錯(cuò)后語氣和緩，積極地采取措施，化解矛盾，為患者解決問題，藥患糾紛的負(fù)面影響是可以降到最低限度的[8]；若藥師調(diào)劑處方動(dòng)作緩慢、語氣生硬、心不在焉，自然會(huì)增加藥患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

其次，正確調(diào)劑的核心是精湛的藥學(xué)技術(shù)。醫(yī)院藥學(xué)的技術(shù)不僅包括書本上的藥學(xué)知識(shí)，還有調(diào)劑的速度、回答咨詢的能力、藥品的貯藏知識(shí)、帶教能力等多方面內(nèi)容。作為一名單獨(dú)值班的藥師，應(yīng)熟悉本藥房常用藥品的作用、用法、用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、配伍禁忌以及放置位置等，以便準(zhǔn)確、迅速地為患者調(diào)劑和提供正確、詳細(xì)的用藥指導(dǎo)。目前，醫(yī)院內(nèi)的藥師存在著學(xué)習(xí)動(dòng)力不足、主動(dòng)性不佳、認(rèn)為學(xué)習(xí)的用途不大等現(xiàn)象，這些問題嚴(yán)重制約著藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展。藥學(xué)知識(shí)的匱乏、陳舊可能會(huì)增加藥師調(diào)劑處方時(shí)出現(xiàn)調(diào)劑錯(cuò)誤或解釋不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。所以，一名合格的藥師不僅要學(xué)習(xí)新的醫(yī)藥學(xué)知識(shí)，還要吸取其他藥師曾經(jīng)出現(xiàn)的調(diào)劑差錯(cuò)教訓(xùn)。

養(yǎng)成良好的工作、衛(wèi)生、學(xué)習(xí)和交流習(xí)慣，是提高藥學(xué)人員綜合素質(zhì)的重要手段，應(yīng)是一個(gè)常抓不懈的工作，這些習(xí)慣被稱為藥學(xué)習(xí)慣[9]。良好藥學(xué)習(xí)慣的培養(yǎng)可以提高藥學(xué)人員的服務(wù)水平，對(duì)一些年輕藥師可以起到保障和規(guī)范作用。對(duì)良好藥學(xué)習(xí)慣的建立需要切實(shí)可行的制度制約及不斷教育和強(qiáng)化，培養(yǎng)良好的習(xí)慣也是降低單人調(diào)劑處方的風(fēng)險(xiǎn)的措施之一。

從廣義上講，防范醫(yī)院藥房單人處方調(diào)劑的風(fēng)險(xiǎn)還需要建立起和諧的“醫(yī)、藥、護(hù)”協(xié)作關(guān)系。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在無雙核對(duì)情況下，發(fā)藥差錯(cuò)率為3%；在雙核對(duì)后，發(fā)藥差錯(cuò)率下降為0.05%[10]。說明在工作中啟動(dòng)“醫(yī)、藥、護(hù)”三者間的雙核對(duì)關(guān)系對(duì)防范單人處方調(diào)劑的風(fēng)險(xiǎn)有較大幫助。

雖然目前有提供掃描系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中嵌入藥品外觀提示等較高級(jí)方法可以降低此類風(fēng)險(xiǎn)[11]，但對(duì)于全國大多數(shù)醫(yī)院，財(cái)力支持尚顯不足，推廣尚有難度；也有些醫(yī)院采用了自動(dòng)化調(diào)劑系統(tǒng)[12]，但藥品的最終調(diào)劑是經(jīng)過藥師的手發(fā)放給患者及其家屬的。藥師若能認(rèn)真執(zhí)行“四查十對(duì)”確可預(yù)防調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)，但針對(duì)藥房單人調(diào)劑處方且患者病情緊急的情況，按照“四查十對(duì)”的要求運(yùn)用一些簡(jiǎn)便易行的辦法（如“雙容器”取藥法）、制定一些可操作性強(qiáng)技術(shù)規(guī)范、培養(yǎng)良好的習(xí)慣并以制度形式確保每名藥師執(zhí)行，醫(yī)院藥房單人調(diào)劑處方的風(fēng)險(xiǎn)也是能夠防范或降低的。

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