糖尿病合并冠心病患者的危險因素分析及康復(fù)指導(dǎo)

趙麗英

山西省大同市同煤集團(tuán)二醫(yī)院內(nèi)科，山西 大同 037031

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征［1］。是因胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時存在而引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂。冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動脈功能性改變 (痙攣)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。糖尿病被稱為21世紀(jì)疾病中的第三殺手，其對人體的危害僅次于心腦血管疾病及癌癥。但是，糖尿病致死致殘的主要原因是慢性并發(fā)癥。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，糖尿病的并發(fā)癥可達(dá)100種以上，糖尿病患者死亡率最高的并發(fā)癥就是心腦血管病變，占50%。

1 臨床資料

本組63例糖尿病患者，診斷均符合1999WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男43例，女20例，年齡38－76歲，病程2－20年，文化程度:文盲5例，小學(xué)11例，初中以上47例。

2 危險因素分析

2.1 血脂異常 是動脈粥樣硬化的首要致病因素，可使冠心病死亡率增加4倍。糖尿病的典型血脂變化是高甘油三酯和低HDL。其與高膽固醇血癥一樣，是致動脈粥樣硬化的主要因素［2］。糖尿病合并冠心病時，脂蛋白升高。Lp(a)是冠心病的一個獨(dú)立危險因素，血糖控制對Lp(a)水平?jīng)]有影響。國內(nèi)也有研究顯示，在同時考慮年齡、病程、血糖水平及其他代謝指標(biāo)的情況下，糖尿病大血管病變與甘油三酯，尤其是餐后甘油三酯水平增高獨(dú)立顯著相關(guān)［3］。

2.2 高血壓 糖尿病病人合并高血壓，常會累及大血管與微血管，加速心血管、腦卒中、腎病、視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及其發(fā)展，增加糖尿病患者死亡率、促進(jìn)心血管等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。本組資料顯示合并高血壓43例，占68%。高血壓會加速大動脈的硬化和鈣化。VKPDS結(jié)果顯示收縮壓下降10mmhg，冠心病的危險率下降10%。

2.3 高血糖 是糖尿病大血管病變，特別是冠心病的危險因素。隨著血糖升高，心、腦血管事件發(fā)生率上升，高血糖程度與心血管并發(fā)癥的危險性呈連續(xù)性相關(guān)關(guān)系。研究顯示:發(fā)現(xiàn)高血糖是糖尿病病人心血管病死亡的獨(dú)立危險因素。餐后高血糖是提示心肌梗死及動脈粥樣硬化性病變的重要因素。

2.4 微量白蛋白尿 其與常見的一些血管危險因素如超重、血壓、血脂和血糖升高明顯相關(guān)。出現(xiàn)微量白蛋白尿使糖尿病心腦血管病的患病率與死亡率增加2－4倍。血漿蛋白還可通過受損的內(nèi)皮細(xì)胞滲透至內(nèi)膜下，使動脈硬化發(fā)生。微量白蛋白尿不僅是腎臟受損的早期指標(biāo)，也是心血管并發(fā)癥的一個預(yù)測指標(biāo)。

2.5 血液流變學(xué)異常 有研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者紅細(xì)胞變形能力下降，紅細(xì)胞聚集性增強(qiáng)，白細(xì)胞粘附功能增高，變形能力明顯降低，血粘度增加，直接或間接導(dǎo)致血管壁受損，血管壁結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，易形成血栓。

2.6 肥胖 心血管危險因素如高血壓，血脂異常和糖代謝紊亂均與肥胖有關(guān)。肥胖是導(dǎo)致冠心病的危險因素之一，我國的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在大慶6年的糖尿病研究證實(shí)，當(dāng)BMI≥23時，冠心病與糖尿病的發(fā)生率明顯增加。

3 康復(fù)指導(dǎo)

3.1 疾病知識指導(dǎo) 告知病人了解自己的病情，充分認(rèn)識糖尿病與冠心病的危險因素，了解控制血壓、血糖、降血脂的重要性和終身性，治療的必要性。

3.2 飲食指導(dǎo) 宜清淡、易消化、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，避免暴飲暴食。根據(jù)病人的身高、體重、性別及年齡，結(jié)合糖尿病冠心病的程度，算出總熱量的標(biāo)準(zhǔn)，按一定比例分配糖、脂肪、蛋白質(zhì)、鈉鹽的含量，限制鈉鹽每日不超過6g。適量比例的含糖可以改善糖耐量，同時還可以調(diào)整三酰甘油及血清膽固醇的濃度，提高組織對胰島素的敏感性。多食含纖維多的食物，既能保持血糖的平穩(wěn)性，還可延緩胃的排空時間，增加飽腹感，以減少食物的攝入量，同時，因親水性可使糞便軟化，可預(yù)防便秘。

3.3 運(yùn)動指導(dǎo) 根據(jù)病人心功能情況制定適合個體的運(yùn)動方式及時間，循序漸進(jìn)，如有氧運(yùn)動，注意運(yùn)動前后的脈搏測量并記錄，注意靶心率，及時評價心功能。

3.4 降低體重 肥胖的程度和冠心病發(fā)生的危險性相關(guān)，即使只有輕度超重，冠心病的危險性也會增加。降低體重的核心是減少體內(nèi)多余的脂肪，主要通過減少總熱量和脂肪攝入量來實(shí)現(xiàn)，需配合運(yùn)動療法 (冠心病患者要根據(jù)心血管功能因人而異)。實(shí)踐表明:輔以運(yùn)動療法有助于降低血糖及血脂中的甘油三酯、低密度脂蛋白。［4］

3.5 心理護(hù)理 根據(jù)病人的文化程度、習(xí)慣和病情，選擇不同的心理疏導(dǎo)方法，嚴(yán)密觀察病情變化及病人的心理狀態(tài)，與病人進(jìn)行有效的溝通。關(guān)心、體貼病人，引導(dǎo)病人消除生活中的緊張性刺激因素，增強(qiáng)適應(yīng)和應(yīng)付能力，告知病人保持樂觀穩(wěn)定的情緒對降糖、改善心肌供血非常重要。鼓勵病人樹立信心，保持良好的心態(tài)，建立科學(xué)文明的生活方式和行為習(xí)慣。

3.6 戒煙限酒 吸煙者的冠心病發(fā)病率和病死率明顯高于不吸煙者，且與每日吸煙量成正比。

4 結(jié)果

本組63例糖尿病合并冠心病患者經(jīng)過幫助分析病因，做對應(yīng)有效的健康指導(dǎo)后，48例住院次數(shù)減少 (約占76%)，其中36例戒煙 (約占57%)，無1例死亡，日常生活質(zhì)量有所提高。

5 討論

糖尿病合并冠心病是慢性病，是終身性疾病。糖尿病病人冠心病猝死發(fā)生率高，糖尿病性心臟病引發(fā)的病死率占糖尿病死亡率的70%－80%，45歲以下年輕人病死率是非糖尿病病人的10－20倍，是糖尿病病人死亡的主要原因。所以，不能不引起極大的重視。因此，做長期有效的康復(fù)指導(dǎo)，消除或減輕影響健康的危險因素，減少住院次數(shù)，降低本病的發(fā)生率和死亡率，對提高患者生活質(zhì)量有重大意義。

［1］尤黎明，吳瑛，內(nèi)科護(hù)理學(xué) 第4版人民衛(wèi)生出版社2006，8:413

［2］任建平最新糖尿病臨床診斷治療與日常調(diào)養(yǎng)護(hù)理實(shí)用手冊，當(dāng)代中國音像出版社2004，10，1:459

［3］傅曉英周焰闞全娥等，2型糖尿病大血管病變相關(guān)因素多無回歸分析［J］，中國糖尿病雜志，2002，2:101

［4］鄭麗君吳治王枚老年2型糖尿病患者實(shí)施運(yùn)動療法的護(hù)理探討，中國實(shí)用護(hù)理雜志2004，20(11B):32