絨毛膜癌誤診異位妊娠1例

姚文超 張 新

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032;2.遼寧省腫瘤醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032

絨毛膜癌是一種高度惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，多出現(xiàn)宮旁轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶引起腹腔出血時(shí)臨床癥狀與異位妊娠破裂極相似，易引起誤診，如果按異位妊娠破裂進(jìn)行手術(shù)，可造成術(shù)式選擇不當(dāng)，術(shù)后病情加重，延誤治療時(shí)機(jī)?，F(xiàn)將我院2010年5月收治的1例絨毛膜癌誤診為異位妊娠的資料進(jìn)行分析，以期引起臨床重視。

1 臨床資料

患者，女，32歲，已婚，2010年4月5日因不規(guī)則陰道流血4月伴惡心，嘔吐，間發(fā)性下腹部脹痛，B超

示子宮體及右側(cè)附件未見(jiàn)異常，左附件區(qū)可探及5cm×5cm×4cm的包塊，呈混合性回聲，盆腔有1.2 cm的液性暗區(qū);查血HCG63U/L，門(mén)診以異位妊娠收入院。患者平素月經(jīng)正常，此次無(wú)明顯停經(jīng)史，病來(lái)偶有干咳，無(wú)咳血史。足月順產(chǎn)一胎 (已7歲)，人工流產(chǎn)2次，末次人工流產(chǎn)已一年。

查體：一般狀態(tài)好，無(wú)貧血征，BP：110/75mmHg，P：80次/分，心肺無(wú)異常，腹軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，左下腹可及一深及盆腔包塊，邊緣欠清，無(wú)壓痛。婦科檢查：經(jīng)產(chǎn)外陰，陰道暢，陰道壁無(wú)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，宮頸光滑，無(wú)舉痛，宮體前傾位，大小正常，無(wú)壓痛，右附件區(qū)未觸及異常，子宮左側(cè)可及一女拳大包塊，邊界不清，呈實(shí)性。輔助檢查：血紅蛋白110g/L，RBC：4.0×1012/L，血HCG陽(yáng)性，術(shù)前未做胸片或CT檢查。

在當(dāng)?shù)厝朐汉蠹葱虚_(kāi)腹探查術(shù)，術(shù)中腹腔內(nèi)無(wú)明顯出血，子宮及右附件正常，子宮后方，闊韌帶與腸管之間有一女拳大包塊與周?chē)鷱V泛粘連，左輸卵管充血水腫，左卵巢失去正常外觀，術(shù)中診斷：陳舊性宮外孕，行左輸卵管及卵巢部分切除，未送病檢，包塊亦未做處理。術(shù)后19天患者突發(fā)腹痛，查血HCG151.8U/L，腹腔抽出不凝血5ml，再次手術(shù)，腹腔內(nèi)游離血約800ml，術(shù)中見(jiàn)子宮正常，原盆腔包塊已增大如兒頭，表面組織壞死，滲血，輸卵管間質(zhì)部破裂，裂口約0.5cm×1.5cm，在病灶處及血液中未見(jiàn)絨毛樣組織，遂行子宮次全切及右輸卵管及包塊切除，手術(shù)困難，標(biāo)本行快速冷凍病理檢查，結(jié)果難以確定，查看創(chuàng)面無(wú)滲血，關(guān)腹。術(shù)中出血約500ml，術(shù)中術(shù)后輸血1200ml。術(shù)后病理報(bào)告：絨毛膜癌。

術(shù)后患者仍感惡心，嘔吐，于第二次術(shù)后9天 (2010年5月8日)轉(zhuǎn)入我院治療。入院檢查：一般狀態(tài)差，貧血征，BP：100/60mmHg，P：86次/分，化驗(yàn)：血紅蛋白80g/L，RBC：2.6×1012/L，WBC：7.4 ×109/L，尿常規(guī)正常，心電圖、肝、腎功能檢查均正常。復(fù)查血 HCG 10158U/L(距第上次HCG檢查時(shí)間1周)，雙肺 CT示：左下肺見(jiàn)一直徑2cm左右的轉(zhuǎn)移灶，彩超示：膀胱后方可見(jiàn)8.8×7.6cm不規(guī)則低回聲包塊，血流豐富。婦科檢查：陰道，宮頸未見(jiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，盆腔包塊如拳大，固定。

患者入院后診斷為絨毛膜癌Ⅲ期，失血性貧血。遂予糾正貧血，同時(shí)應(yīng)用氟尿嘧啶及更生霉素雙聯(lián)化療?；熀?周血HCG下降為183.2 U/L，21天后行第二次化療，間隔21天后行第三次化療 (此前血HCG已正常2次)，繼之鞏固治療2療程，方案均同第一次化療，每周復(fù)查血HCG均正常，復(fù)查胸部CT示：左下肺病灶明顯縮小，直徑約為0.3cm，B超示：宮頸殘端右上方不規(guī)則小包塊(2.3cm×1.9cm)，?；熤两褚?年零2個(gè)月。病人定期隨訪，血HCG均正常，胸片正常。

2 討論

2.1 誤診原因 ①患者無(wú)明顯停經(jīng)史，不規(guī)則流血4個(gè)多月伴惡心，嘔吐，宮頸軟，血HCG陽(yáng)性，B超提示盆腔包塊，曾足月產(chǎn)一胎，人工流產(chǎn)2次，應(yīng)警惕滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的可能，可考慮行診刮，組織送病檢，如發(fā)現(xiàn)大片壞死組織及增生間變的滋養(yǎng)細(xì)胞，可作出絨毛膜癌的診斷。②開(kāi)腹探查術(shù)中，發(fā)現(xiàn)左闊韌帶與腸管間有一女拳大實(shí)質(zhì)性包塊與周?chē)鷱V泛粘連，而無(wú)明顯陳舊性宮外孕征象，應(yīng)考慮絨毛膜癌的可能，術(shù)中應(yīng)盡力將包塊切除，組織送病檢，并監(jiān)測(cè)血HCG，這樣可早期診斷絨癌并及時(shí)治療，避免第二次手術(shù)。③誤診的另一方面原因?yàn)榈谝淮问中g(shù)前未作彩超檢查，未觀察子宮及宮旁的血流情況。

2.2 防范誤診的措施 ①臨床接診可疑絨毛膜癌病人，即使血HCG只有輕度升高，也不能輕易除外絨毛膜癌的診斷，應(yīng)反復(fù)多次復(fù)查HCG，可根據(jù)動(dòng)態(tài)變化或結(jié)合超聲檢查作出診斷。②及早的彩超檢查對(duì)明確診斷有重要意義。早期絨毛膜癌，彩色多普勒血流顯像檢測(cè)，絨毛膜癌婦女子宮壁上血流異常豐富，血管集中，粗大，呈紅藍(lán)相間，五彩繽紛，并有血竇形成，直徑2.4～6.5cm。脈沖多普勒檢測(cè)，絨毛膜癌婦女為低阻力血流，或動(dòng)，靜脈并存，可見(jiàn)包絡(luò)線毛糙的動(dòng)-靜脈瘺頻譜，阻力指數(shù)＜0.5，絨毛膜癌化療前，后阻力指數(shù)變化明顯。將上述診斷指標(biāo)與血HCG檢測(cè)聯(lián)合應(yīng)用可減少漏診及誤診［1］。

2.3 治療 絨毛膜癌以化療為主，手術(shù)為輔，用藥得當(dāng)，治愈率可達(dá)90%以上［2］。

［1］馮春麗等.彩色多普勒血流顯像對(duì)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷價(jià)值.中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31：209-211.

［2］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué) ［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：957.