肺栓塞的臨床預(yù)防

李恩耀

（山西省榆社縣城鎮(zhèn)中心醫(yī)院，031800）

肺栓塞（PTE）是臨床嚴(yán)重危及生命的疾病，急性PTE起病急，搶救時(shí)間短，病死率高，特別是在創(chuàng)傷致脊柱、下肢骨折后臥床及骨科手術(shù)后的病人和婦科手術(shù)后的病人中時(shí)有發(fā)生，造成死亡、致殘，給病人及其家屬造成極大的痛苦，值得臨床重視。

PTE易患因素

肺栓塞是由血栓、氣栓、脂肪、瘤栓或羊水等引起，其中最常見(jiàn)的是靜脈系統(tǒng)的血栓，隨血流堵塞肺動(dòng)脈而發(fā)生的疾病，血栓多來(lái)自肢體的深靜脈，肺栓塞患者中約80%存在深靜脈血栓，下肢深靜脈是最常見(jiàn)的靜脈血栓形成部位。靜脈血栓形成的誘因有：血流滯緩，血管內(nèi)膜損傷后血液凝固性增高。而創(chuàng)傷骨折后激活了深靜脈血栓（DVT）形成的三要素。DVT致病因素有［1］：①外傷，燒傷，術(shù)后長(zhǎng)期臥床；②肥胖；③充血性心功能不全；④惡性腫瘤；⑤妊娠；⑥平?？诜茉兴幬?；⑦真性細(xì)胞增多癥；⑧深靜脈血栓形成；⑨靜脈瓣功能不全合并靜脈曲張；⑩既往有肺栓塞病史；○11手術(shù)制動(dòng)使血流緩慢，創(chuàng)傷引起血管的損壞和血液成高凝狀態(tài)。

臨床手術(shù)后栓子堵塞了肺主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈干的分叉部，使向肺回流的血液中斷，導(dǎo)致肢體血液循環(huán)的連續(xù)性中斷，堵塞肺動(dòng)脈30s以上的患者出現(xiàn)休克，數(shù)分鐘內(nèi)死亡。其原因?yàn)橥饪剖中g(shù)及外科手術(shù)對(duì)局部組織的損傷，包括動(dòng)靜脈損傷，術(shù)后臥床，下肢肌肉泵功能作用消失，血流緩慢，手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)，凝血功能增強(qiáng)，血栓生成增加，血栓隨靜脈回流至肺動(dòng)脈，獲得性凝血功能促進(jìn)因子，臨床醫(yī)師對(duì)肺栓塞的預(yù)防意識(shí)差，術(shù)后常規(guī)止血藥物的應(yīng)用等。

PTE的臨床表現(xiàn)

PTE的臨床表現(xiàn)多種多樣，輕癥無(wú)明顯體征和癥狀，易被臨床忽略，重癥表現(xiàn)發(fā)病突然，呼吸困難，胸痛暈厥，休克，心動(dòng)過(guò)速，猝死，數(shù)分鐘內(nèi)死亡而無(wú)搶救機(jī)會(huì)。

PTE的預(yù)防

DVT的形成是肺栓塞栓子的主要來(lái)源，是骨科手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，輕者造成下肢腫脹、潰爛、壞死，重者造成死亡，因此對(duì)骨科患者采取急救預(yù)防措施尤為重要，在臨床中應(yīng)常規(guī)預(yù)防，避免不良后果。預(yù)防措施主要有：物理方法、藥物、下肢靜脈濾器等。

物理方法：包括：術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)肢體，特別是下肢，穿彈力襪、間斷充氣加壓襪、足底靜脈泵。藥物包括：阿司匹林、低分子右旋糖酐、華法令、肝素、低分子肝素。有學(xué)者認(rèn)為，藥物預(yù)防及早期患肢活動(dòng)的措施是關(guān)鍵，可以提高預(yù)防效果［2］，基本預(yù)防措施為：①在四肢或盆腔鄰近的靜脈周圍操作應(yīng)輕巧，精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；②術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流；③鼓勵(lì)患者盡早開(kāi)始足、趾主動(dòng)活動(dòng)，并多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；④盡可能早期離床活動(dòng)，下肢可穿逐級(jí)加壓彈力襪。

機(jī)械預(yù)防措施：如：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級(jí)加壓彈力襪只用于有高危出血因素的患者或與抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效，不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過(guò)濾器。對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖部骨折后，可選擇術(shù)前12h或術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除2～4h）開(kāi)始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素，或術(shù)后4～6h開(kāi)始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量，用藥時(shí)間一般為7～10天。使用低分子肝素應(yīng)注意掌握禁忌證，建議權(quán)衡藥物的抗凝療效與出血風(fēng)險(xiǎn)決定開(kāi)始用藥時(shí)機(jī)，如患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高而禁忌抗凝時(shí)，建議選用機(jī)械性預(yù)防措施。

總之，對(duì)PTE高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合預(yù)防措施，有高出血危險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施，以機(jī)械預(yù)防措施為主，輔以基本預(yù)防措施將會(huì)取得很好的效果。

［1］賈衛(wèi)濱，李方，崔鐵軍，等 ．我國(guó)肺動(dòng)脈栓塞誤診調(diào)查分析．中華心血管病雜志，2002，30（7）：406－409．

［2］賈衛(wèi)濱 ．中國(guó)肺動(dòng)脈栓塞誤診近四年文獻(xiàn)分析 ．中華心血管病雜志，2006，34（3）：277－279．