開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的案例分析

雷國強(qiáng)

廣東醫(yī)學(xué)院附屬西鄉(xiāng)人民醫(yī)院藥劑科，廣東深圳 518102

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是藥學(xué)人員提供直接的、負(fù)責(zé)的、與藥物治療有關(guān)的監(jiān)護(hù)[1]。隨著藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)施，醫(yī)院藥學(xué)也由以處方調(diào)配為主的傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)向以改善患者的生活質(zhì)量為目標(biāo)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)期轉(zhuǎn)變。通過開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，臨床藥師參與查房、會(huì)診，發(fā)現(xiàn)不合理用藥及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，并為醫(yī)師用藥提供合理化建議。我院已開展了4年的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作?，F(xiàn)就一些案例分析總結(jié)如下：

1 病例資料

1.1 對藥物不良反應(yīng)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)例

例1：患兒，男性，4歲，因急性扁桃體炎，血尿查因入院。入院前在本院門診就診，醫(yī)師給予靜脈滴注頭孢唑肟和地塞米松進(jìn)行治療，在輸液過程中患兒肉眼可見血尿1次，無尿頻尿痛。臨床藥師受邀參加會(huì)診，認(rèn)為血尿是藥物性血尿的可能性非常大，高度懷疑是頭孢唑肟所致的藥物不良反應(yīng)，溶血性貧血符合頭孢唑肟已知的不良反應(yīng)，同時(shí)出現(xiàn)溶血性貧血與使用頭孢唑肟有合理的時(shí)間關(guān)系?；純罕巢亢退闹闯霈F(xiàn)大量細(xì)小的丘疹，有可能是在輸液時(shí)，同時(shí)使用了地塞米松而抑制了皮診的發(fā)生，但不能避免溶血性貧血的發(fā)生。建議停用頭孢唑肟，并進(jìn)行血尿?qū)ΠY治療。醫(yī)師采納意見，患兒第2 天血尿好轉(zhuǎn)，6 d后患兒痊愈出院。

例2：患兒，男性，11個(gè)月零8 天，因急性上呼吸道感染并高熱驚厥入院。入院后給予冰袋降溫和靜脈滴注頭孢曲松鈉、利巴韋林抗感染治療，退熱處理后體溫可降至正常，但仍有反復(fù)發(fā)熱現(xiàn)象，發(fā)熱時(shí)給予布洛芬口服液，患兒病情好轉(zhuǎn)，但入院后第3 天早上當(dāng)靜脈滴注完頭孢曲松鈉和利巴韋林后，給予口服布洛芬口服液約30 min后，患兒出現(xiàn)全身散在紅色斑丘疹。臨床藥師受邀會(huì)診，認(rèn)為頭孢曲松鈉、利巴韋林和布洛芬都有可能引起紅色斑丘疹，但在靜脈滴注完頭孢曲松鈉和利巴韋林后并沒有出現(xiàn)紅色斑丘疹，而紅色斑丘疹是出現(xiàn)在口服布洛芬口服液后，從時(shí)間的相關(guān)性來說，布洛芬引起紅色斑丘疹的可能性最大，建議停用布洛芬口服液并靜推地塞米松抗過敏。醫(yī)師采納建議，2 h后紅色斑丘疹消退，第2 天繼續(xù)靜滴頭孢曲松鈉和利巴韋林時(shí)沒有再出現(xiàn)紅色斑丘疹。

例 3：患者，女性，50 歲，因高血壓（170/115 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）入院，醫(yī)師給予口服酒石酸美托洛爾片50 mg，1日2次，2日后降壓效果不明顯。第3 天加服維拉帕米40mg，1日3次，服用2日后患者出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈、面色蒼白、不能站立、呼吸急促、心率46次/min、血壓90/60 mm Hg。臨床藥師查房認(rèn)為，酒石酸美托洛爾是β受體阻滯劑，不良反應(yīng)為心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。維拉帕米為鈣拮抗劑，可抑制竇房結(jié)和房室結(jié)，產(chǎn)生嚴(yán)重的心動(dòng)過緩或心肌傳導(dǎo)阻滯[2]352-353，在已用β受體阻滯劑基礎(chǔ)上加用維拉帕米，雖然降壓效果好，但出現(xiàn)對心律、房室傳導(dǎo)不利的作用，兩者不能合用，建議根據(jù)病程將維拉帕米改為硝苯地平或氨氯地平，醫(yī)師采納意見，第2 天不良反應(yīng)消退，降壓效果良好。

1.2 對抗菌藥物治療性應(yīng)用進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)例

例1：患者，男性，11歲，因流行性腦脊髓膜炎入院，醫(yī)師計(jì)劃給予靜脈滴注5%葡萄糖注射液150 mL+青霉素鉀1.25 g（200 萬U），1日4次； 靜滴5%葡萄糖注射液50 mL+20%磺胺嘧啶鈉注射液5 mL，1日2次。臨床藥師查房發(fā)現(xiàn)認(rèn)為，大劑量青霉素靜脈滴注時(shí)應(yīng)采用青霉素鈉鹽，以避免高血鉀所致心臟毒性。青霉素鈉鹽或鉀鹽在水溶液中甚不穩(wěn)定，在近中性pH 6～7 溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性增強(qiáng)，均可使之加速分解，5%葡萄糖注射液pH為3.2～5.5，而0.9%氯化鈉注射液為4.5～7.0，因此選用氯化鈉溶液作溶媒為好。20%磺胺嘧啶鈉水溶液的pH為9.6～10.5，與葡萄糖注射液的pH差別很大，前者很容易從葡萄糖注射液中以結(jié)晶析出，應(yīng)以滅菌注射用水或0.9%氯化鈉注射液作為稀釋劑，靜滴時(shí)濃度約為1%（稀釋20 倍），混勻后應(yīng)用[2]98-99?；前奉愃幨且志鷦?，青霉素類藥是殺菌劑，二者聯(lián)合治療腦膜炎會(huì)產(chǎn)生藥理拮抗作用。建議選用一種抗菌藥物即可，醫(yī)師采納意見，選用0.9%氯化鈉注射液150 mL+青霉素鈉1.25 g（200 萬U），患者7 d后痊愈出院。

例2：患兒，男性，1歲零6個(gè)月，因支氣管肺炎入院，輔助檢查胸片示雙肺支氣管肺炎，入院后醫(yī)師給予靜脈滴注5%的葡萄糖注射液50 mL和頭孢呋辛鈉500 mg，1日1次，用藥2 d療效不理想。臨床藥師查房認(rèn)為，頭孢呋辛鈉等β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素類屬于時(shí)間依賴型抗菌藥物，決定臨床療效的是血清藥物濃度高于最底抑菌濃度（MIC）的持續(xù)時(shí)間，使用時(shí)間依賴型抗菌藥物應(yīng)保證給藥次數(shù)，縮短給藥時(shí)間[3]，頭孢呋辛鈉臨床療效的關(guān)鍵是延長維持有效濃度時(shí)間。頭孢呋辛鈉的血漿半衰期約為80 min，半衰期較短，建議頭孢呋辛鈉改為1日2次。醫(yī)師采納意見，患兒一般狀況好轉(zhuǎn)，4 d后痊愈出院。

例3：患者，男性，40歲，因骨髓炎入院，患者有青霉素過敏史，體外藥物過敏試驗(yàn)顯示致病菌對紅霉素敏感，醫(yī)師給予靜脈滴注5%的葡萄糖注射液和紅霉素，3 d后患者狀況不但未見好轉(zhuǎn)，而且病情有惡化的傾向。臨床藥師查房認(rèn)為，選擇抗菌藥物治療感染時(shí)，不僅要考慮其抗菌活性的藥效學(xué)，還應(yīng)考慮抗菌藥物在感染部位的藥物動(dòng)力學(xué)性質(zhì)，林可霉素可透入骨組織中，而紅霉素不具備這種作用，建議用林可霉素替換紅霉素。醫(yī)師采納意見，1 d后患者開始退熱，病情趨于改善。

1.3 對抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)例

例1：患者，女性，29歲，因停經(jīng)10個(gè)月入院待產(chǎn)，并行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前0.5 h給予克林霉素600 mg作圍術(shù)期預(yù)防感染藥，術(shù)后持續(xù)使用克林霉素4 d，1日1次。臨床藥師查房認(rèn)為，剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防感染給藥時(shí)間應(yīng)在斷臍后給藥，且抗感染療程應(yīng)控制在24 h內(nèi)，而抗感染藥應(yīng)選擇一二代頭孢菌素如頭孢唑啉，克林霉素應(yīng)在患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏時(shí)才使用[4]。經(jīng)與產(chǎn)科主任溝通，建議以后剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防用藥都執(zhí)行該規(guī)則，產(chǎn)科主任采納意見。一個(gè)月后復(fù)查，抽查10份剖宮產(chǎn)病歷，圍術(shù)期都按該要求使用預(yù)防感染藥。

例2：患者，男性，36歲，因不慎被電鋸致傷右手2、3 掌指關(guān)節(jié)入院，入院后在臂叢麻醉下行清創(chuàng)、內(nèi)固定術(shù)并神經(jīng)肌腱血管吻合術(shù)，術(shù)前0.5 h給予林可霉素600 mg抗感染，術(shù)后再給予林可霉素600 mg，術(shù)后第1～6 天給予頭孢西丁鈉 1 g，1日1次，第7 天給予美洛西林鈉2 g，1日1次，第8～21 天又給予林可霉素 600 mg，1日1次；術(shù)后第1 天體溫在 36.6～38.2℃之間，第 2 天在 37.0～38.2℃之間，第 3～5 天在 37.0～37.4℃之間，術(shù)后第 6 天在 36.6～37.0℃之間，未做病原學(xué)檢測和藥敏試驗(yàn)。臨床藥師認(rèn)為，在圍術(shù)期更換了3次抗感染藥，都沒有做藥敏試驗(yàn)，沒有按藥敏試驗(yàn)結(jié)果更換抗菌藥物，如果手術(shù)一開始就使用頭孢西丁鈉，這樣選藥更合理，而且避免因更換抗菌藥物造成的不合理用藥；林可霉素、頭孢西丁鈉和美洛西林鈉3個(gè)抗菌藥都是時(shí)間依賴型抗菌藥物，其用法應(yīng)改為1日2次；抗感染療程過長，根據(jù)病程記錄和體溫變化情況，術(shù)后第8 天就可停用抗菌藥物，沒必要再給林可霉素。經(jīng)與醫(yī)師溝通，醫(yī)師采納意見，同意以后圍術(shù)期按要求應(yīng)用抗感染藥。

2 討論

2.1 加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測，保護(hù)患者用藥安全

藥品不良反應(yīng)是合格藥品在正常用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反應(yīng)。藥品在治療作用的同時(shí)，亦存在不良反應(yīng)，因此在臨床上藥品不良反應(yīng)是不可避免的，但通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)，臨床藥師參與查房、會(huì)診，了解患者的疾病種類、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病情況、患者的生理、以往用藥史、有無藥物過敏以及現(xiàn)在藥品的使用情況，就能充分掌握第一手臨床資料，在發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)能正確判斷和評價(jià)，并利用掌握的藥學(xué)知識為臨床醫(yī)師提出建議，協(xié)助醫(yī)師處理不良反應(yīng)，盡可能避免或降低藥品不良反應(yīng)對患者造成的傷害。這樣通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)，無形中加強(qiáng)了藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測，促進(jìn)了合理用藥和保護(hù)了患者用藥安全。

2.2 促進(jìn)合理用藥，提高用藥水平

醫(yī)務(wù)人員與藥學(xué)人員所學(xué)習(xí)和掌握的專業(yè)知識側(cè)重點(diǎn)不同。通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)，臨床藥師直接參與用藥，可以為醫(yī)務(wù)人員收集、整理和提供相關(guān)的藥品信息，并利用掌握比較全面的藥學(xué)知識，依據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)在藥物品種的選擇、給藥途徑、給藥方法、給藥劑量和療程給臨床醫(yī)師提出建議，對護(hù)理人員則在藥物的理化特性、藥物的配伍穩(wěn)定性、配液方法、藥物的貯存保管等方面給予指導(dǎo)，同時(shí)能對患者的用藥過程進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)、防止和解決與用藥有關(guān)的問題[5]，最大可能地保證醫(yī)師安全、有效、經(jīng)濟(jì)地合理使用藥物，進(jìn)一步提高醫(yī)師用藥水平。

總之，通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)，臨床藥師逐步強(qiáng)化醫(yī)學(xué)理論知識，培養(yǎng)了臨床思維能力，增進(jìn)與患者和醫(yī)務(wù)人員的交流，并在實(shí)踐過程中促進(jìn)了合理用藥，提高了醫(yī)院用藥水平，保護(hù)了患者用藥安全。

[1] 金偉華，曾仁杰，譚永紅，等.在醫(yī)院質(zhì)量查房中開展的藥學(xué)服務(wù)[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28（14）：1209-1210.

[2] 陳新謙，金有豫.新編藥物學(xué)[M].16 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[3] 魏紅.對兒科應(yīng)用抗菌藥物開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的案例分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2010，10（12）：1142-1144.

[4] 衛(wèi)生部.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2009]38 號.2009.

[5] 文遠(yuǎn)大.抗菌藥物不合理應(yīng)用分析及其藥學(xué)監(jiān)護(hù)設(shè)想[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（6）：25-28.