老年人腹腔鏡手術(shù)150例麻醉體會(huì)

喬 昕 潘振祥 喬士興 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，65歲以上的老年人中半數(shù)以上在死亡以前至少經(jīng)受一次以上的手術(shù)治療。有資料表明，65歲以上老年手術(shù)病人中，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅲ級(jí)以上者占總數(shù)的60.2%，大部分ASAⅢ級(jí)以上病人并存高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病和慢性阻塞性肺病(COPD)等〔1，2〕，老年人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯高于青壯年，因此，麻醉前詳盡地評(píng)估病情并做好充分的準(zhǔn)備，以及術(shù)中嚴(yán)密觀察、妥善處理是老年人麻醉成敗的首要關(guān)鍵。另外，近些年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)發(fā)展越來(lái)越廣泛，老年人腹腔鏡手術(shù)也越來(lái)越多。但由于老年患者臟器功能逐漸減退，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性明顯降低;加之氣腹可影響氣道阻力及呼吸循環(huán)功能，病人常伴有高碳酸血癥，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)麻醉提出了更高的要求〔3，4〕。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2010年3月至2011年8月我院收治的65歲以上老年病人150例，均行腹腔鏡手術(shù)。年齡65～85〔平均(73.5±7.6)〕歲，男92例，女58例。其中結(jié)直腸癌手術(shù)38例，膽囊切除術(shù)65例，胃癌根治術(shù)14例，卵巢囊腫18例，子宮肌瘤15例。其中高血壓病人18例，冠心病病人16例，COPD 14例，慢性腎功能不全6例，糖尿病人12例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)入選病人首先進(jìn)行麻醉前病情評(píng)估，目的在于全面了解病人的情況，包括將行手術(shù)治療的疾病和其他并存疾病，各系統(tǒng)的功能狀態(tài)、精神狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀況，以及目前應(yīng)用或在起作用的藥物等對(duì)圍術(shù)期可能產(chǎn)生的影響。制定并執(zhí)行麻醉的各項(xiàng)準(zhǔn)備措施，改善各系統(tǒng)功能，力求在預(yù)定麻醉和手術(shù)時(shí)達(dá)到他所能達(dá)到的最佳水平，從而預(yù)防麻醉和手術(shù)的并發(fā)癥，縮小風(fēng)險(xiǎn)，提高麻醉成功率和安全性。

1.2.2 麻醉方法 均采用氣管插管全身麻醉。入室前20～30 min首先肌注阿托品0.5 mg，也可加注苯巴比妥鈉0.1 mg。較大或急重手術(shù)均行頸內(nèi)靜脈置管，必要時(shí)也可動(dòng)脈置管。常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，面罩吸純氧3 min，舒芬太尼、瑞芬太尼初始濃度分別為0.25及2 ng/ml，1～2 min后，給予血漿靶濃度為2 μg/ml的異丙芬，每2 min增加異丙芬血漿靶濃度0.5 μg/ml，至患者意識(shí)消失。靜脈注射羅庫(kù)溴胺0.6 mg/kg后行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸頻率12次/min，呼吸比1∶2，調(diào)整潮氣量，維持氣腹前呼吸末CO2分壓(PETCO2)30～35 mmHg，氣腹后35～45 mmHg。

2 結(jié)果

150例病人中胃癌、結(jié)直腸癌病人麻醉時(shí)間3～4 h，膽囊手術(shù)麻醉時(shí)間僅30～40 min，婦科手術(shù)麻醉時(shí)間1～2 h。在麻醉過(guò)程中，18例高血壓病人有4例術(shù)中血壓較高，經(jīng)及時(shí)處理均降至正常水平。16例冠心病病人中有2例術(shù)中出現(xiàn)多發(fā)室早，有1例術(shù)中心電圖出現(xiàn)S-T段下降，經(jīng)及時(shí)處理均恢復(fù)至正常。COPD 14例，術(shù)中SpO2都能維持在正常水平。糖尿病病人12例，術(shù)中有4例血糖出現(xiàn)忽高忽低現(xiàn)象，經(jīng)調(diào)整胰島素劑量均得到改善。有5例病人術(shù)中出現(xiàn)CO2氣腹的并發(fā)癥，表現(xiàn)為CO2分壓增高至45～50 mmoL/L，術(shù)中經(jīng)及時(shí)調(diào)整潮氣量及應(yīng)用堿性藥物，均得到改善。所有病人均順利完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后無(wú)麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

老年人由于全身性生理功能降低，并可能存在多種疾病而對(duì)疾病和手術(shù)的耐受能力降低，故老年人腹腔鏡手術(shù)的麻醉有一定風(fēng)險(xiǎn)性和一定的難度，術(shù)前對(duì)病人的生理和病理狀態(tài)作全面評(píng)估，對(duì)異常情況盡量予以糾正，使其在最佳生理狀態(tài)下實(shí)施麻醉和手術(shù)，是降低并發(fā)癥和死亡率的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，積極治療原發(fā)病，調(diào)整重要臟器功能。

對(duì)于高血壓病人，若非急癥手術(shù)，術(shù)前均應(yīng)經(jīng)一段時(shí)間的內(nèi)科治療使血壓控制于接近正常水平，將有助于減少圍術(shù)期心、腦、腎等臟器損害的發(fā)生率。通常術(shù)前老年人血壓控制150/90 mmHg水平即可。抗高血壓治療應(yīng)持續(xù)到麻醉前，突然停用降壓藥可能導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭和腦血管意外等。術(shù)前必須了解病人所用的抗高血壓藥物的種類和劑量，因?yàn)楹芏嗨幬锱c麻醉藥有協(xié)同或相加的循環(huán)抑制作用〔5〕。冠心病是老年人麻醉中常見(jiàn)的并存病，70歲以上發(fā)病率更高，尤其是近期心肌梗死者圍術(shù)期再梗死的發(fā)生率3個(gè)月內(nèi)為5.7%，3～6個(gè)月內(nèi)為2%～3%。所以這類病人麻醉前都由內(nèi)科進(jìn)行嚴(yán)格的診療。藥物治療主要采用了β受體阻滯劑，硝酸鹽、鈣通道阻滯劑和葡萄糖-胰島素-鉀極化液(GIK)等，并予間斷吸氧，以控制心率和血壓，糾正心律不齊，防治心肌缺血或冠脈血管痙攣，并保持病人安靜〔6〕。

對(duì)于COPD病人，麻醉前應(yīng)使用支氣管擴(kuò)張劑及噴霧治療，以減少圍術(shù)期支氣管痙攣或哮喘發(fā)作。解除支氣管痙攣首選β2受體激動(dòng)劑，如舒喘靈(沙丁胺醇，Salbutanol)、特布施林(博利康尼)、氯喘等?？鼓憠A能藥物如溴化異丙托品吸入劑，尤適用于老年或吸煙的支氣管痙攣病人。氨茶堿作為治療支氣管痙攣的二線藥物。對(duì)于嚴(yán)重的COPD或哮喘病人給予糖皮質(zhì)激素，用以減輕氣道黏膜水腫，抑制或減少支氣管收縮介質(zhì)的釋放。糖皮質(zhì)激素是圍術(shù)期治療支氣管痙攣的一線藥物，急性發(fā)作時(shí)，靜注氫化考的松100 mg每8 h一次，一直用至術(shù)后1～2 d;以后改用口服潑尼松40～60 mg/d。為預(yù)防肺部感染，術(shù)前3 d常規(guī)用抗生素。對(duì)呼吸道細(xì)菌感染者選用廣譜抗生素，以控制感染。伴支氣管擴(kuò)張者應(yīng)待炎癥控制、痰量減少、2 w后再行手術(shù)。近期急性呼吸道感染易誘發(fā)支氣管痙攣，經(jīng)治療待癥狀消失后2～3 w才行手術(shù)〔7〕。

對(duì)于慢性腎功能不全病人，術(shù)前要明確診斷是哪種類型腎功不全，針對(duì)不同類型進(jìn)行治療。對(duì)于嚴(yán)重的腎功能不全者，除非急診手術(shù)，一般不應(yīng)考慮手術(shù)，尤其是重大手術(shù)。對(duì)于必須手術(shù)的病人，術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，一定要把肌酐及尿素氮水平調(diào)整到接近正常水平，并和家屬溝通，講清手術(shù)和麻醉的危險(xiǎn)性〔8〕。

對(duì)于糖尿病病人，圍術(shù)期應(yīng)充分控制血糖，但不要矯枉過(guò)正，因發(fā)生低血糖也可造成嚴(yán)重后果。確保安全的關(guān)鍵是反復(fù)控制血糖，同時(shí)術(shù)中輸注平衡液。術(shù)前或術(shù)后補(bǔ)充葡萄糖時(shí)可按血糖情況，按比例同時(shí)給胰島素(1 U∶2～4 g葡萄糖)。當(dāng)血糖超過(guò)14 mmol/L時(shí)，可靜注胰島素5～10 U，并反復(fù)檢測(cè)血糖，一定要保證血糖盡量維持在正常水平。

另外，老年病人對(duì)術(shù)前禁食的耐受性差，故術(shù)前數(shù)日宜給予足夠的熱量、碳水化合物和水分，同時(shí)注意電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，并予以及時(shí)糾正。另外，對(duì)有并發(fā)癥者，要進(jìn)行處理并控制，給予正確地處理。對(duì)于靜脈不易穿刺和腫瘤手術(shù)病人，宜在術(shù)前行深靜脈穿刺置管，開(kāi)放靜脈通道，以利于術(shù)中發(fā)生意外而快速搶救〔9〕。

術(shù)中注意事項(xiàng):因?yàn)闅飧箍捎绊憵獾雷枇昂粑h(huán)功能，加之病人有時(shí)伴有高碳酸血癥，所以應(yīng)嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命指標(biāo)，包括:BP、脈搏、HR、SpO2、二氧化碳分壓、氣道阻力等項(xiàng)指標(biāo)。如有異常應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。對(duì)于手術(shù)較大的病人，應(yīng)做頸內(nèi)靜脈插管，必要時(shí)也可做動(dòng)脈穿刺置管。術(shù)中及時(shí)補(bǔ)血補(bǔ)液，維持正常的循環(huán)功能，從而保證重要臟器功能。

術(shù)后注意事項(xiàng):病人清醒拔管后，不要馬上離開(kāi)手術(shù)室，應(yīng)在麻醉蘇醒室觀察1～2 h，繼續(xù)檢測(cè)各項(xiàng)生命指標(biāo)。因部分病人拔管后可能會(huì)出現(xiàn)生命體征的改變，或出現(xiàn)惡心、嘔吐。此時(shí)應(yīng)注意觀察，防止發(fā)生誤吸。若其他生命體征發(fā)生改變，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。待一切正常后，方可離開(kāi)手術(shù)室。必須由麻醉師親自護(hù)送病人回病房，以免路途中發(fā)生意外。對(duì)于特危重病人，應(yīng)暫不拔出氣管插管，帶管直接送入危重?fù)尵缺O(jiān)護(hù)(ICU)病房，待病情穩(wěn)定后再考慮拔管〔10〕。

總之，老年人腹腔鏡手術(shù)的麻醉有一定風(fēng)險(xiǎn)性和一定的難度，但術(shù)前若能對(duì)病人做好充分評(píng)估，充分調(diào)整好重要臟器的功能狀態(tài)，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)解決，術(shù)后拔管前后處理得當(dāng)，就一定能使手術(shù)順利完成，減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

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