老年高血壓降壓藥物的合理選擇

李玉琴 李 娜 陳軼楠 (中國(guó)人民解放軍第463醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110042)

隨著我國(guó)人均壽命的延長(zhǎng)，老年高血壓患病率已達(dá)40%～60%，中國(guó)老年高血壓患者已超過(guò)8 000萬(wàn)以上〔1〕。盡管目前安全、有效的藥物越來(lái)越多，但老年高血壓的治療現(xiàn)狀仍較差。我國(guó)老年高血壓防治工作仍處于較低水平。提高對(duì)老年高血壓的認(rèn)識(shí)及其治療水平是有效控制血壓，降低心腦血管病發(fā)生率和死亡率的主要措施。降壓藥物的合理選擇是提高老年高血壓治療水平的重要環(huán)節(jié)。

1 老年高血壓治療目標(biāo)

中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)指出：老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90 mmHg以下，如能耐受可降至140/90 mmHg以下。中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)指出對(duì)于80歲以上高齡老年人的降壓目標(biāo)值為＜150/90 mmHg，但目前尚不清楚降至140/90 mmHg以下是否有更大的獲益。對(duì)于伴有糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等的老年高血壓患者，血壓應(yīng) ＜ 130/80 mmHg〔2～6〕。

2 老年高血壓降壓藥物的合理選擇

2.1 降壓藥物治療原則 ①?gòu)男┝块_(kāi)始;②使用長(zhǎng)效降壓藥物;③使用作用于血管的降壓藥物;④合理地聯(lián)合用藥;⑤調(diào)整好最佳服藥時(shí)間〔7，8〕;⑥老年晨峰高血壓選擇長(zhǎng)效降壓藥物;⑦預(yù)防體位性低血壓〔9〕;⑧注意個(gè)體化治療。

2.2 降壓藥物的合理選擇 老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)具有以下特點(diǎn)：平穩(wěn)、有效;安全、不良反應(yīng)少;服藥簡(jiǎn)單、方便，依從性好。當(dāng)前用于降壓的藥物：利尿藥、CCB、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑，其他還有中樞性降壓藥。利尿劑被推薦為老年高血壓患者降壓治療的基本用藥〔10〕，也是ACEI/ARB聯(lián)合降壓治療的優(yōu)選藥物。大部分的循證醫(yī)學(xué)表明ACEI類藥物在多種心血管疾病中具有較廣的臨床適應(yīng)證：主要用于高血壓合并冠心病、糖尿病，或者并發(fā)左心功能不全、慢性腎臟疾病或蛋白尿、代謝綜合征的患者〔11，12〕。

2.3 降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 各種聯(lián)合治療方案可歸納為3類，優(yōu)先選擇、二線選擇、不推薦常規(guī)應(yīng)用的聯(lián)合方案。

(1)優(yōu)先選擇的聯(lián)合方案：ACEI/利尿劑、ARB/利尿劑、ACEI/CCB、ARB/CCB。4種推薦聯(lián)合用藥組合可顯著增強(qiáng)降壓作用，減少不良反應(yīng)。多項(xiàng)研究證實(shí)，上述組合具有理想的降壓效果和靶器官保護(hù)作用，可作為聯(lián)合治療高血壓患者的首選方案。(2)二線選擇的聯(lián)合方案：β受體阻滯劑/利尿劑、CCB(二氫吡啶類)/β受體阻滯劑、CCB/利尿劑、腎素抑制劑/利尿劑、腎素抑制劑/ARB、噻嗪類利尿劑/保鉀利尿劑。二線選擇的聯(lián)合方案在降壓幅度、靶器官保護(hù)作用或耐受性方面存在某些不足。(3)不推薦常規(guī)應(yīng)用的聯(lián)合方案：ACEI/ARB、ACEI/β受體阻滯、ARB/β受體阻滯、CCB(非二氫吡啶類)/β受體阻滯劑、中樞性降壓藥/β受體阻滯。ASH意見(jiàn)書(shū)不推薦以上5種聯(lián)合方案所產(chǎn)生的附加降壓效果較小，而不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。目前多項(xiàng)指南推薦，將低劑量固定復(fù)方制劑作為高血壓的初始和一線用藥。

3 老年高血壓特殊臨床情況的降壓治療

3.1 老年單純收縮期高血壓(ISH)老年ISH的治療應(yīng)從常用的5大類(利尿劑、ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑)降壓藥中選擇治療的起始用藥和維持用藥。利尿劑和CCB對(duì)老年ISH治療有顯著療效，被列為首選。而處理老年ISH患者舒張壓過(guò)低的情況時(shí)，既要降低收縮壓，使血壓達(dá)標(biāo)，又不能使舒張壓過(guò)低，應(yīng)考慮患者總心血管病危險(xiǎn)。

3.2 高齡老年高血壓 高齡老年高血壓患者應(yīng)用長(zhǎng)效CCB降壓效果顯著，達(dá)標(biāo)率高，且顯著降低了心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率。這一研究為高齡老年患者的降壓治療提供了重要依據(jù)。由于高齡老年高血壓常伴心腦腎疾病、糖尿病、血脂代謝異常、并常聯(lián)合使用多種藥物，其臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，治療更困難，更易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。在控制血壓的同時(shí)，需注意治療合并疾病及保護(hù)靶器官，應(yīng)避免使用加重或誘發(fā)心血管并發(fā)癥的藥物。高齡老年高血患者的降壓藥物選擇應(yīng)更謹(jǐn)慎，應(yīng)逐步降低血壓，盡量避免血壓波動(dòng)，在患者能耐受降壓治療的前提下數(shù)周內(nèi)逐漸使血壓達(dá)標(biāo)。

3.3 老年高血壓合并冠心病 高血壓合并勞力型心絞痛患者應(yīng)選用β受體阻滯劑，也可選用長(zhǎng)效CCB;并發(fā)血管痙攣性心絞痛應(yīng)選用CCB;合并冠心病心力衰竭時(shí)應(yīng)選用ACEI/ARB和β受體阻滯劑。急性冠脈綜合征患者〔包括不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死(AMI)〕，應(yīng)早期使用ACEI，以防止左心室重構(gòu)。β受體阻滯劑有預(yù)防心源性猝死和心肌再梗死發(fā)生的作用，可降低心肌梗死后患者的病死率，如無(wú)禁忌證則應(yīng)早期應(yīng)用。大多數(shù)患者至少需兩種降壓藥聯(lián)合治療，最有效的聯(lián)合降壓治療是長(zhǎng)效CCB與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)拮抗劑合用，該聯(lián)合用藥方案不僅減少心血管事件，還可避免胰島素抵抗和2型糖尿病的發(fā)生。老年高血壓合并冠心病更應(yīng)強(qiáng)調(diào)其他危險(xiǎn)因素的控制。冠心病患者的病情有較大差異，應(yīng)個(gè)體化制定達(dá)標(biāo)所需時(shí)間，不宜快速降壓，以免血壓急劇波動(dòng)誘發(fā)心血管事件。

3.4 老年高血壓合并心力衰竭 推薦使用ACEI/ARB和β受體阻滯劑、利尿劑;合并慢性心力衰竭患者的治療，主要是長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI/ARB、β受體阻滯劑。ACEI和ARB類具有擴(kuò)張血管、降低心臟負(fù)荷、排鈉、利尿等作用，有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重，在心衰治療中起重要的作用〔13〕。

3.5 老年高血壓合并腦卒中 腦梗死者降壓不能過(guò)快過(guò)低，以免加重病灶缺血程度，腦出血者，不必急驟或過(guò)快降壓，以免引起腦組織低灌注。慢性腦血管病的老年高血壓患者，應(yīng)重視維持腦血流量，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物，如CCB、ACEI/ARB，在保障腦供血的前提下，逐步將血壓控制在目標(biāo)水平，即＜140/90 mmHg，同時(shí)加強(qiáng)綜合治療，控制其他危險(xiǎn)因素，腦梗死者需應(yīng)用抗血小板聚集藥物，以降低腦卒中發(fā)病率、致殘率、病死率。ACEI和利尿劑聯(lián)合治療可減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。常用藥物尼莫地平、尼群地平、尼卡地平等，而尼莫地平在降壓的同時(shí)還具有擴(kuò)張腦血管、抗缺血、改善腦功能作用，對(duì)急慢性缺血性腦血管病、腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、偏頭痛等具有較好療效，可作為首選藥〔14〕。

3.6 老年高血壓合并腎功能不全 為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需要聯(lián)合3種或3種以上降壓藥物，包括襻利尿劑。首選ACEI/ARB治療，通過(guò)擴(kuò)張血管、減少醛固酮分泌、促進(jìn)腎臟排鈉、減少蛋白尿，改善腎功能、延緩腎功能不全的進(jìn)展，減少終末期腎病〔15〕。應(yīng)慎用ACEI/ARB;二氫吡啶類CCB也有一定的腎臟保護(hù)作用，而且降壓作用強(qiáng)，無(wú)引起高血鉀的副作用，適宜伴腎功能不全的老年高血壓患者應(yīng)用。如有體液潴留者，應(yīng)選用小劑量襻利尿劑，同時(shí)要注意電解質(zhì)紊亂的副作用。

3.7 老年高血壓合并糖尿病 老年高血壓合并糖尿病治療目的是盡快降壓，近年糖尿病患者血壓管理方面的證據(jù)表明，降壓目標(biāo)值不宜過(guò)低，維持在130/80 mmHg可能是合理的。以阻斷RAAS為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥策略得到了較強(qiáng)的循證證據(jù)支持。ACEI/ARB在降壓同時(shí)可以明顯改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，改善糖代謝，降低尿微量白蛋白，減緩糖尿病腎病的發(fā)生，降低心血管事件發(fā)生率及死亡率〔13〕。長(zhǎng)效CCB對(duì)糖代謝無(wú)不良影響，降壓療效好，與ACEI或ARB聯(lián)用，不但有效降壓，而且對(duì)心臟及腎臟有更好的保護(hù)作用。利尿劑和β受體阻滯劑易酌情使用，注意對(duì)血脂和血糖的不利影響。需要時(shí)可加用小劑量噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑。降糖藥物的應(yīng)用要注意副作用，避免低血糖反應(yīng)，注意肝腎功能改變，對(duì)口服降糖藥物療效差或有明顯并發(fā)癥者宜早期改用胰島素。血糖控制目標(biāo)：空腹血糖＜7.8 mmol/L(140 mg/dl)、餐后 2 h血糖 ＜11.1 mmo/L(200 mg/dl)。

3.8 老年高血壓合并血管疾病 ①老年高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化，建議選擇CCB類降壓藥物。對(duì)于頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(≥70%)者應(yīng)行血運(yùn)重建術(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)等治療。②老年高血壓合并主動(dòng)脈夾層。目前應(yīng)用硝普鈉聯(lián)合β受體阻滯劑是治療主動(dòng)脈夾層患者的標(biāo)準(zhǔn)方案，如果沒(méi)有禁忌均應(yīng)接受這種治療。血壓控制后應(yīng)改為口服β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB或利尿劑等藥物。外科手術(shù)方法有動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)、支架置入術(shù)及人工血管置換術(shù)等。③老年高血壓合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化。降壓藥中除β受體阻滯劑外，均可選用。ACEI和ARB對(duì)高血壓合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化有良好的效果。其他包括抗凝、抗血小板聚積、擴(kuò)張血管、溶栓、增加側(cè)支循環(huán)等治療，可個(gè)體化選用。

3.9 老年高血壓合并心房顫動(dòng) 合并心房顫動(dòng)的高血壓患者更需要強(qiáng)化降壓治療，藥物應(yīng)首選ACEI/ARB，此類藥物能顯著減少心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者的心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，并能降低腦卒中危險(xiǎn);對(duì)于合并持續(xù)性快速心房顫動(dòng)的高血壓患者的降壓治療選擇β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，可有效控制心室率。

3.10 老年高血壓急癥及亞急癥〔16〕老年高血壓急癥處理：立即持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和心、腦、腎、血管等靶器官損害情況，盡快選用合適的降壓藥物。立即靜脈應(yīng)用起效快、半衰期短，便于調(diào)節(jié)劑量的降壓藥物進(jìn)行緊急降壓治療。在數(shù)分鐘至1 h內(nèi)，使患者的平均動(dòng)脈壓 (1/3收縮壓+2/3舒張壓)迅速降低＜25%，在以后的2～6 h內(nèi)將血壓降至160/100 mmHg左右。若患者可以耐受和臨床情況穩(wěn)定，在以后24～48 h內(nèi)逐步降低血壓達(dá)正常水平。但急性缺血性腦卒中和主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤除外。根據(jù)高血壓急癥患者的臨床情況，合并何種靶器官損害，決定降壓幅度。急性缺血性腦卒中，在急性期3～5 d內(nèi)不必積極降壓，可保持在160～180/100～110 mmHg左右，以后恢復(fù)期也要求血壓逐漸降至正常水平;而出血性腦卒中與高血壓腦病可能需要盡早接近安全水平。對(duì)于高血壓急癥合并急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、急性左心衰竭致肺水腫、腎功能不全的患者，盡快將患者的血壓調(diào)控至＜130/80 mmHg。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，如能耐受，應(yīng)盡量使血壓迅速降至正常理想或低線水平，如110～120/70～80 mmHg或更低一些，只要能滿足臟器的供血即可。常用的靜脈降壓藥有：硝普鈉;烏拉地爾 (α阻滯劑);硝酸甘油;拉貝洛爾(α1與β阻滯劑);尼卡地平。高血壓亞急癥治療：常用口服降壓藥包括拉貝洛爾、卡托普利、可樂(lè)定等，也可以增加原有藥物的劑量或加用新的降壓藥物。以往常使用的硝苯地平短效片劑，因?yàn)榻祲禾欤赡芤饑?yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)已不推薦使用，但若無(wú)上述任何藥物，可慎重考慮應(yīng)用。

4 結(jié)論

合理選擇降壓藥物是治療老年高血壓的重要環(huán)節(jié)，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵循治療原則，根據(jù)患者的具體情況，選擇最佳的降壓藥物或聯(lián)合治療方案。優(yōu)先選用長(zhǎng)效制劑以及多種小劑量降壓藥物優(yōu)化組合，特別是低劑量固定復(fù)方制劑。實(shí)行個(gè)體化長(zhǎng)期降壓治療，定期觀察患者對(duì)降壓藥物的治療效果及不良反應(yīng)，不斷調(diào)整和完善降壓治療方案，確?；颊唛L(zhǎng)期降壓達(dá)標(biāo)，從而有效預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生。

1 中國(guó)高血壓防治指南修定委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南.2010年修訂版〔J〕. 中華心血管病雜志，2011;39(7)：579-616.

2 American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2010〔J〕.Diabetes Care，2010;33(1)：11-61.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年版).中華醫(yī)學(xué)雜志，2008;88(18)：1227-45.

4 American Diabetes Association.Executive summary：standards of medical care in diabetes-2011〔J〕.Diabetes Care，2011;34(1)：4-10.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷及治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2007;35(3)：195-206.

6 Hansson L，Zanchetti A，Carruthers SG，et al.Effects of intensive bloodpressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension：principal results of the hypertension optimal treatment(HOT)randomized trial〔J〕.Lancet，1998;351(9118)：1755-62.

7 Mancia G，Parati G，Hennig M，et al.Relation between blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension：baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis(ELSA)〔J〕.J Hypertens，2001;19(11)：1981-9.

8 Narkiewicz K，Winnicki M，Schroeder K，et al.Relationship between muscle sympathetic nerve activity and diurnal blood pressure profile〔J〕.Hypertension，2002;39(2)：168-71.

9 黃筱文.老年性高血壓病診斷及治療進(jìn)展〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2005;11(7)：632-4.

10 郭藝芳.從最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)看老年高血壓的防治策略〔J〕.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2009;23(2)：97-9.

11 Mansia G，De Baoker G，Dominizak A，et al.2007 ESH，ESC Guidelines for the management of arterial hypertension：the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension(ESH)and of the European Society of Cardiology(ESC)〔J〕.Blood Press，2007;16(3)：135-222.

12 黃 平.老年人高血壓治療新進(jìn)展〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2004;23(1)：60.

13 楊 濤，王 麗.老年高血壓降壓藥物合理選擇及有關(guān)藥物的相互作用〔J〕. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009;47(30)：8-10.

14 安效聲，安 豫，安 泉.高血壓合并癥的治療選擇〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥，2008;15(11)：1907-10.

15 黃文奕.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的藥理機(jī)制及臨床應(yīng)用〔J〕.抗感染藥學(xué)，2005;2(3)：115-7.

16 Rosei EA，Salvetti M，F(xiàn)arsang C.European Society of Hypertension Scientific Newsletter：treatment of hypertensive urgencies and emergencies〔J〕.J Hypertens，2006;24(12)：2482-5.