活血化瘀中藥聯(lián)合抗凝抗血小板西藥在冠心病治療中的現(xiàn)狀與思考

閆曉霞 王建昌 李忠東 (空軍總醫(yī)院老年醫(yī)學研究所，北京 0042)

如何有效防治冠心病，是心血管病研究領(lǐng)域的重點課題?？鼓c抗血小板治療是心血管病二級預防的重要組成部分〔1〕。在祖國醫(yī)學中，冠心病被稱之為“胸痹”，其本質(zhì)是本虛標實，本虛是以氣虛為主，標實以瘀血、痰濁多見。根據(jù)《醫(yī)林改錯》，“元氣必虛，不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀”的理論，主要病機為心脈痹阻，因此活血化瘀成為治療胸痹心痛的根本方法。目前國內(nèi)冠心病的二級預防多采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，并取得了較好的療效。本文就活血化瘀中藥聯(lián)合抗凝抗血小板西藥治療冠心病的現(xiàn)狀及所存在的問題作一概述。

1 辨病與辨證相結(jié)合

由于冠心病是西醫(yī)的診斷病名，中醫(yī)只有類似本病的證候的記載，如“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”等，因此在診斷方面必須辨西醫(yī)“病”與辨中醫(yī)“證”相結(jié)合，需強調(diào)指出的是辨西醫(yī)“病”并非只為明確病名，而是從整體的角度認識疾病發(fā)展的全過程，辨明該病的病理組織變化以及生理功能紊亂和相應的細胞分子水平的改變基礎(chǔ)。在明確診斷后，要按照中醫(yī)的望、聞、問、切四診對疾病進行辨證分型〔2〕。

2 活血化瘀中藥聯(lián)合抗凝抗血小板西藥治療冠心病的現(xiàn)狀

2.1 穩(wěn)定型心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛冠狀動脈粥樣斑塊穩(wěn)定少變，其特點是纖維帽厚，血管平滑肌細胞及膠原含量多，脂質(zhì)核心小，炎癥細胞少，不易破裂。治療方面西醫(yī)用傳統(tǒng)藥物硝酸鹽，對勞力型及心率不慢者可用β受體阻滯劑，為維持斑塊穩(wěn)定，可長期應用阿司匹林，他汀類調(diào)脂藥等;中醫(yī)有活血化瘀，益氣活血等方法〔3〕。俞鳳英〔4〕證實在西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合丹紅注射液治療穩(wěn)定型心絞痛患者后的臨床療效、靜息心電圖的有效率、血脂水平的改善、血液流變學指標的改善優(yōu)于單用西藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。劉漢波等〔5〕證實常規(guī)西醫(yī)治療加用冠心通瘀湯(川芎，丹參，茯苓，黃芪，瓜蔞，白術(shù)，紅花，桃仁，陳皮，山茱萸，三七，甘草)治療穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床療效優(yōu)于單用西藥組，差異顯著(P＜0.01)。很多臨床試驗沒有對穩(wěn)定型心絞痛進行辯證分型，未給予辨證治療，無嚴格的隨機、對照，觀察例數(shù)較少，較少從實驗室指標判斷療效，不能充分說明活血化瘀中藥聯(lián)合抗凝抗血小板西藥治療穩(wěn)定型心絞痛的療效。

2.2 不穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛是冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變?nèi)绨邏K類出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及(或)刺激冠狀動脈痙攣，使局部血流量明顯下降，導致缺血性心絞痛〔6〕。治療方面西醫(yī)用抗凝、抗血小板、溶栓、他汀類藥物、抗氧化劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、介入性及冠脈成形手術(shù)治療;中醫(yī)以心氣虧虛為本，痰瘀痹阻、心絡(luò)不通為標，其治療以益氣活血、化痰通絡(luò)為法，標本兼治〔7〕。黎運富等〔8〕證實常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服爽心通絡(luò)片(人參，川芎，赤芍，當歸，桃仁，紅花，延胡索，水蛭等)治療不穩(wěn)定型心絞痛患者的總有效率、靜息心電圖總有效率、降低血清C反應蛋白(CRP)水平的程度優(yōu)于單用西藥組，差異有顯著性意義(P＜0.05)。王榮珠〔9〕證實常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)用參麥針、冠心寧、通心絡(luò)膠囊治療不穩(wěn)定型心絞痛患者對減少心絞痛的發(fā)作頻率、硝酸甘油消耗量及減輕心絞痛有較好的療效。很多臨床試驗未對不穩(wěn)定型心絞痛進行辨證治療，觀察例數(shù)較少，藥物持續(xù)時間短，故活血化瘀中藥與抗凝抗血小板聯(lián)合治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效還需進一步研究。

2.3 心肌梗死 心肌梗死是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂，繼而出現(xiàn)管腔內(nèi)血栓形成，從而使管腔閉塞。心肌梗死病情較重，可發(fā)生嚴重的心律失常、休克、心力衰竭。治療方面西醫(yī)有抗血小板、溶栓、介入、抗凝等治療;祖國醫(yī)學以本虛標實為本病的基本病機，本虛常見氣虛、氣陰兩虛，標實以痰濁、血瘀痹阻心脈，蘊久化毒，熱結(jié)陽明為主，所致痰濁瘀毒為主要病理因素，治療上注意標本兼顧、通補兼施、辨證辨病相結(jié)合，有活血化瘀、扶正養(yǎng)元、補氣養(yǎng)陰、化痰祛濁等治療方法〔10〕。裴瑞等〔11〕證實常規(guī)西醫(yī)治療加服中藥(西洋參，太子參，麥冬，五味子，黃芪，桃仁，紅花，川芎，赤芍，全瓜萎，半夏，酒大黃)治療急性心肌梗死患者后的頭暈、倦怠、乏力、心慌、煩躁等臨床癥狀的改善、心律失常的改善、心功能由 Ⅲ級、Ⅱ級改善為Ⅰ級的例數(shù)優(yōu)于單用西藥組，差異顯著(P＜0.05)。景國際〔12〕證實常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合益氣活血，化濁通脈之中藥(生黃芪，桃仁，紅花，當歸，川芎，生地，赤芍，柴胡，枳殼，延胡，地龍，甘草)治療急性心肌梗死患者后的胸痛、心電圖、血清酶學有效率優(yōu)于單用西藥組(P＜0.05)。很多臨床試驗未嚴格按照中醫(yī)的辨證論治，觀察例數(shù)較少，用藥時間短，也沒有從分子生化水平來觀察療效，故對活血化瘀中藥聯(lián)合抗凝抗血小板西藥治療心肌梗死的療效尚待進一步研究。

2.4 冠心病心力衰竭 冠心病心力衰竭是由心肌供血長期不足，心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙與萎縮以致纖維組織增生所致，大多先呈左心衰竭，繼以右心衰竭、全心衰竭，并出現(xiàn)相應癥狀，該病又稱缺血性心肌病型冠心病。西醫(yī)對該病治療在于積極治療原發(fā)癥，改善冠狀動脈供血和心肌營養(yǎng)，控制心力衰竭和心律失常;冠心病心力衰竭屬于中醫(yī)的胸痹、心悸、喘證、水腫等范疇，病位在心，涉及肺、腎、脾，其病機特點是本虛標實，虛實夾雜。本虛主要是年老腎虧，心脾腎陽氣虧虛，標實主要是瘀血內(nèi)阻、水濕泛濫，所以補氣溫陽、活血祛瘀、除濕利水就成為冠心病心力衰竭的基本治法〔13〕。卞志遠〔14〕證實常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)用中藥生脈散合冠心Ⅱ號方(人參，麥冬，五味子，丹參，郁金，赤芍，川芎，降香)治療冠心病心力衰竭患者后的總有效率、心功能及左室結(jié)構(gòu)變化優(yōu)于單用西藥組，差異顯著(P＜0.05)。黎宗軍〔15〕證實常規(guī)西醫(yī)治療加用自擬強心湯(人參，黃芪，茯苓，白術(shù)，麥冬，五味子，酸棗仁，柏子仁，山楂，當歸，丹參，炙甘草)治療冠心病心力衰竭患者后的總有效率優(yōu)于單用西藥組，有顯著性差異(P＜0.01)。臨床試驗大多沒有辨證分型，多給予經(jīng)驗方治療，觀察例數(shù)較少，用藥時間較短，較少從分子生化指標觀察療效，不能充分說明活血化瘀中藥與抗凝抗血小板西藥聯(lián)合治療冠心病心力衰竭的療效。

2.5 冠心病心律失常 心律失常是冠心病的常見臨床表現(xiàn)。西醫(yī)有化學藥物治療，介入治療(射頻消融、起搏器、除顫器)等治療方法;心律失常的病名近似于祖國醫(yī)學的“心悸”、“怔忡”，氣虛痰瘀阻絡(luò)是冠心病心律失常的病機關(guān)鍵，瘀必成痰，痰必挾瘀，痰瘀相關(guān)，故臨床治療胸痹緊緊抓住氣、痰、瘀三個方面，將益氣通絡(luò)、活血化痰法貫穿始終〔16〕。卞志遠〔17〕證實常規(guī)西醫(yī)治療加用自擬中藥復律湯(黃芪，麥冬，人參，丹參，五味子，當歸)治療冠心病心律失?；颊吆蟮目傆行蕛?yōu)于單用西藥組，有顯著性差異(P＜0.05)。汪秀娟〔18〕證實常規(guī)西醫(yī)治療加用中藥復方劑益氣活血湯(黃芪，人參，炙甘草，肉桂，茯神，川芎，丹參，赤芍，五味子，遠志，酸棗仁，當歸)治療冠心病心律失?；颊吆蟮目傆行蕛?yōu)于單用西藥組，差異顯著(P＜0.05)。很多臨床試驗沒有遵循中醫(yī)辨證論治原則，只是單純的給予經(jīng)驗方，更沒有嚴格的隨機、對照、雙盲，觀察例數(shù)較少，不能充分說明活血化瘀中藥與抗凝抗血小板西藥聯(lián)合治療冠心病心律失常的療效。

3 問題與思考

抗凝抗血小板西藥治療冠心病的作用機制清楚，藥效迅速，但是作用單一，每種藥物僅有一種作用或作用于一個環(huán)節(jié)。冠心病的防治過程中，需要多種抗凝血抗血小板藥聯(lián)合使用才能發(fā)揮理想的臨床療效，但長期使用又會增加不良反應，而且容易產(chǎn)生耐藥性，對全身伴隨癥狀的改善也不如中藥。活血化瘀中藥由數(shù)味藥組成，含有許多種化學成分，這決定了它們有多靶點作用，且中藥發(fā)揮療效比較慢且溫和，適合于持續(xù)用藥，實踐表明，在冠心病的治療上，中藥對提高人體整體生理功能、改善血液循環(huán)的作用，是西藥所難以替代的。中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病由于相互間取長補短，可以取得更好的治療效果。

但大多臨床試驗采用活血化瘀中藥與抗凝抗血小板西藥合用的種類非?；靵y，沒有嚴格的隨機、雙盲、對照，大多未遵循中醫(yī)辨證論治原則，未進行中醫(yī)辨證分型，而且?guī)缀鮾H從癥狀和體征來判斷臨床療效，沒有結(jié)合分子生化指標來進一步評價其聯(lián)合抗血小板的效果，以指導治療方案的調(diào)整，更沒有說明活血化瘀中藥和抗凝血抗血小板西藥聯(lián)合的療效是協(xié)同、相加還是部分拮抗;其次這些臨床試驗觀察時間比較短，無法說明長期用藥對患者的生命質(zhì)量、療效的影響及是否產(chǎn)生不良反應。因此，評價活血化瘀中藥聯(lián)合抗凝抗血小板西藥治療冠心病的療效的方法有待進一步完善，為中西醫(yī)相互配合治療冠心病打下基礎(chǔ)。

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