國內(nèi)外慢性非傳染性疾病健康管理

于 萍 孫愛國 劉新榮

山東省威海市疾病預(yù)防控制中心，山東威海 264200

慢性非傳染性疾病，簡稱慢性病，是一類起因隱匿、病程長、病程遷延不愈、病程復(fù)雜且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱[1]。目前，正在嚴(yán)重威脅著全球人民的健康與生命，已成為21 世紀(jì)危害人們健康的主要問題[2]。根據(jù)WHO報(bào)道，2005年全球總死亡人數(shù)為5 800 萬，其中近3 500 萬人死于慢性病，而中國慢性病死亡人數(shù)占了750 萬[3]，未來10年，全世界慢性病死亡人數(shù)還將增長17%。而在中國，如果沒有強(qiáng)有力的干預(yù)措施，慢性病死亡人數(shù)將增長19%，其中糖尿病死亡人數(shù)甚至可能增長50%。因此，探討慢性病可持續(xù)發(fā)展的工作機(jī)制和管理模式，加強(qiáng)對(duì)居民生活方式和健康觀念的公共衛(wèi)生管理，是當(dāng)今社區(qū)健康管理的主題?，F(xiàn)就國內(nèi)外慢性病健康管理對(duì)策綜述如下：

1 慢性病危害及流行病學(xué)研究

1.1 慢性病危害

慢性病的危害主要是造成心、腦、腎等重要臟器的損害，致殘率、致死率非常高，不但影響勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量，而且醫(yī)療費(fèi)用昂貴，增加了社會(huì)和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這些疾病主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺病，其中以心腦血管疾病為第1 位，腫瘤、慢性阻塞性肺部疾患、糖尿病的患病和死亡也呈明顯上升趨勢。全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料表明，中國慢性病死亡占總死亡的比例，已經(jīng)由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡人數(shù)將近600 萬。慢性病已成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，城市和農(nóng)村慢性病死亡的比例高達(dá)85.3%和79.5%。即使在貧困地區(qū)，慢性病的死亡也是不容忽視的，許多貧困縣也已達(dá)到60%。世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)全球性調(diào)查研究表明，真正健康的人僅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人處于亞健康狀態(tài)[4]。亞健康狀態(tài)是指機(jī)體無明顯的疾病，卻呈現(xiàn)出活力降低，各種適應(yīng)能力不同程度減退的一種生理狀態(tài)[5]。處于“亞健康”狀態(tài)的人群是易患各種慢性疾病的高危人群。我國目前約有70%約9 億人處于亞健康狀態(tài)。有研究表明，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)處于亞健康狀態(tài)的人口在總?cè)丝谥兴嫉谋壤黠@高于其他地區(qū)，其中，北京為75.31%，上海為97.49%，廣東為73.41%，陜西為94.9%，河南為62.83%[6]。

1.2 慢性病流行病學(xué)研究

1.2.1 高血壓 目前認(rèn)為高血壓病是遺傳易感性和環(huán)境因素相互影響的結(jié)果。前者主要包括遺傳因素、年齡、性別等；后者與體重因素、飲食因素、吸煙飲酒、缺少鍛煉和精神因素等有關(guān)。體重指數(shù)偏高是血壓升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有關(guān)資料顯示，超重、肥胖者高血壓患病率較體重正常者要高2～3 倍。因此高血壓病，是發(fā)生腦中風(fēng)的危險(xiǎn)性疾病。近年來，隨著我國人口老齡化的加速 ，腦卒中死亡率、發(fā)病率有明顯上升趨勢，已成為當(dāng)今世界范圍內(nèi)人類第二大致死原因。由于本病致死、致殘率高，對(duì)國家和民眾造成的危害極大，其幸存者超過50%的人生活不能自理。

1.2.2 冠心病 流行病學(xué)研究表明，冠心病是一種受多種因素影響的疾病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，各種影響因素歸納起來可達(dá)200余種，但是真正能成為與冠心病有關(guān)的危險(xiǎn)因子的大致有十余種。20 世紀(jì)50年代初，美國Framingham對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素的前瞻性研究，評(píng)價(jià)了有關(guān)危險(xiǎn)因素在冠心病發(fā)生中所占的地位，與冠心病有關(guān)的主要危險(xiǎn)因素是年齡、性別、高血脂、高血壓、吸煙、飲酒、糖尿病、肥胖、職業(yè)、飲食與遺傳等。目前，世界醫(yī)學(xué)界公認(rèn)，高血壓、高膽固醇血癥及吸煙是冠心病發(fā)病的三大危險(xiǎn)因子。隨著人民生活水平的提高，高熱量、高膽固醇飲食的增加，我國冠心病的發(fā)病率和死亡率近30年來正逐漸升高，近年來有加速趨勢[7]，已躍居至人口死亡的主要原因之前列，成為嚴(yán)重威脅我國人民健康的主要疾病。

1.2.3 糖尿病 糖尿病是一種涉及社會(huì)、行為和環(huán)境、遺傳等多方面危險(xiǎn)因素的多因素疾病，肥胖、高血壓、高血脂、不合理的膳食行為都將增加糖尿病的患病幾率[8]，其并發(fā)癥可影響到心、腦、腎等重要器官，有時(shí)甚至危及生命。更為嚴(yán)重的是與慢性病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和患病率仍然持續(xù)上升，1992～2002年間，我國居民超重和肥胖患病人數(shù)增加了1 億，其中18歲以上成年人超重和肥胖率分別上升了40.7%和97.2%。有關(guān)研究資料表明，糖尿病不但是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且是最重要的危險(xiǎn)因素。根據(jù)WHO的糖尿病大血管病研究方案在我國北京、天津的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者冠心病的發(fā)病率為糖尿病患者發(fā)病率的3 倍[9]。

2 慢性病健康管理對(duì)策

慢性病的管理是當(dāng)今健康管理的主題。所謂健康管理，就是針對(duì)健康需求，對(duì)健康資源進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的過程，也就是對(duì)個(gè)人或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評(píng)估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程[10]。而慢性病健康管理是指以生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，通過為健康人、慢性病風(fēng)險(xiǎn)人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的健康管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢性病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量同時(shí)降低醫(yī)藥費(fèi)用為目的的一種科學(xué)健康管理模式[11]。因此，世界衛(wèi)生組織提出要建立以預(yù)防為主的慢性病健康管理創(chuàng)新模式，在我國《國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十一個(gè)五年規(guī)劃綱要》中，中央明確提出“綜合防治心腦血管疾病、惡性腫瘤等慢性病”和“戰(zhàn)略前移、重心下沉”的慢性病防治方針，要求我們要在尊重我國國情、整合現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的基礎(chǔ)上，立足社區(qū)衛(wèi)生研究熱點(diǎn)，突出居民健康需求特點(diǎn)，把握當(dāng)前社區(qū)公共衛(wèi)生工作的難點(diǎn)，探索科學(xué)的社區(qū)慢性病健康管理服務(wù)模式。

2.1 加大健康知識(shí)傳播力度，以健康教育促進(jìn)慢性病管理

健康教育是改善健康行為的基礎(chǔ)，是提高廣大群眾自我健康意識(shí)的主要渠道。為確保慢性病管理扎實(shí)、有效，積極開展健康教育，加大健康知識(shí)傳播力度至關(guān)重要。20 世紀(jì)60年代，傳播學(xué)的概念被引入了健康教育領(lǐng)域并逐漸發(fā)展成為健康傳播學(xué)，有效地指導(dǎo)了健康教育實(shí)踐。一是定期開展健康教育專題講座；二是定期編制印發(fā)健康宣傳資料；三是定期邀請(qǐng)專家進(jìn)行現(xiàn)場咨詢指導(dǎo)；四是利用患者就診進(jìn)行健康教育；五是結(jié)合各類衛(wèi)生日，組織開展各種健康宣傳活動(dòng)，強(qiáng)化健康意識(shí)。通過全方位健康知識(shí)的傳播，慢性病患者可以獲取健康信息，使其自身衛(wèi)生知識(shí)水平不斷提高，不僅提高了居民的健康意識(shí)，達(dá)到健康信念認(rèn)同，而且促進(jìn)了慢性病管理，患者自覺或不自覺地改變對(duì)疾病的態(tài)度及不良的行為和生活方式，并認(rèn)真采納健康的行為。

2.2 加強(qiáng)健康引導(dǎo)，促進(jìn)慢性病居民進(jìn)行自我健康管理

健康管理是預(yù)防醫(yī)學(xué)和管理科學(xué)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物，是一個(gè)同傳統(tǒng)疾病管理有顯著區(qū)別的新理念[12-13]，健康管理的核心是促進(jìn)人們建立新的行為和生活方式。2005年世界衛(wèi)生組織在《預(yù)防慢性病一項(xiàng)重要的投資》報(bào)告中明確指出，慢性病的主要病因是不健康的飲食、不鍛煉身體和吸煙三大因素。中國疾病控制中心把不平衡膳食、體力活動(dòng)缺乏、吸煙、飲酒定為慢性病的根本性危險(xiǎn)因素，把血糖、血壓、血脂、體質(zhì)指數(shù)等異常定為過渡性危險(xiǎn)因素，結(jié)局是引發(fā)冠心病、腦卒中、周圍血管疾病、惡性腫瘤等。因此，在資源有限、重點(diǎn)衛(wèi)生問題突出的時(shí)代，明智的做法是堅(jiān)持預(yù)防為主和“不治已病治未病”的方針，引導(dǎo)社區(qū)慢性病居民進(jìn)行自我管理，調(diào)動(dòng)患慢性病的居民主觀能動(dòng)性，讓他們主動(dòng)參與慢性病管理。國內(nèi)外研究資料表明，通過對(duì)慢性病易患人群和高危人群積極有效的健康行為引導(dǎo)和干預(yù)，可以使該人群在8～10年內(nèi)的患病率降低30%以上。珠海市南虹社區(qū)衛(wèi)生院提出的知己健康管理模式——緊緊抓住慢性病的最根本的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)和管理，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)過度危險(xiǎn)因素的有效控制，減少或降低冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)生率[14]；南京市玄武湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病防治工作中，推行的“一查、二治、三康、四防、五保、六教”等規(guī)范治療、系統(tǒng)干預(yù)為目標(biāo)的動(dòng)態(tài)管理[15]，值得借鑒和推廣應(yīng)用。

2.3 動(dòng)員全社會(huì)參與，爭取政策扶持，強(qiáng)化健康干預(yù)措施

慢性病防控需要社會(huì)、家庭和個(gè)人長期的綜合管理，以社區(qū)為基礎(chǔ)的管理被認(rèn)為是比較有效的辦法，而以個(gè)人和群體為對(duì)象的行為干預(yù)與管理代表了衛(wèi)生服務(wù)改革的主流和需求方向[16]。因此，希望政府能給予政策上的扶持，把慢性病的行為干預(yù)和健康管理納入到公共衛(wèi)生投入的重要項(xiàng)目，同時(shí)納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日常工作考核，醫(yī)療保險(xiǎn)要把慢性病防治費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的可持續(xù)發(fā)展[17]。世界衛(wèi)生組織的慢性病綜合防治策略中指出，在社區(qū)開展危險(xiǎn)因素干預(yù)是慢性病防治的最佳手段。芬蘭從20 世紀(jì)70年代開始，逐步探索了一種通過改善人群生活習(xí)慣，發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織的預(yù)防功能，從源頭上降低疾病危險(xiǎn)因素的新型健康管理模式[18-19]。廣東省人民醫(yī)院把健康干預(yù)做在健康評(píng)估的基礎(chǔ)上，為服務(wù)對(duì)象量身定制健康改善計(jì)劃，由第三方管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織專職健康顧問和健康秘書對(duì)客戶實(shí)施健康指導(dǎo)及健康管理跟蹤服務(wù)，全力做好健康護(hù)理客戶的網(wǎng)上咨詢服務(wù)，為其建立健康維護(hù)方案，包括個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、心理、中醫(yī)養(yǎng)生等[20]。深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院針對(duì)慢性病危險(xiǎn)因素在社區(qū)開展以健康教育為主要策略的綜合健康干預(yù)活動(dòng)表明，科學(xué)合理的健康干預(yù)不僅可以幫助患者正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，而且可以幫助患者掌握自我管理疾病的知識(shí)和技能，并采取積極和正確的行為來控制疾病[21]。只要將適宜的慢性病防治技術(shù)和管理模式提供給社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，它就有能力承擔(dān)慢性病的防治重任[22]。數(shù)據(jù)證實(shí)，為健康管理投入1 元，相當(dāng)于減少醫(yī)療費(fèi)用3～6 元。如果加上由此產(chǎn)生的勞動(dòng)生產(chǎn)率的回報(bào)，實(shí)際效益是投入的8 倍[23]。

2.4 推行健康險(xiǎn)發(fā)展，促進(jìn)健康管理

隨著商業(yè)健康險(xiǎn)的逐步推進(jìn)和專業(yè)健康險(xiǎn)公司的發(fā)展，“健康管理”被引入健康險(xiǎn)領(lǐng)域。健康管理的思路和實(shí)踐最初出現(xiàn)在美國，被保險(xiǎn)行業(yè)率先廣泛應(yīng)用。保險(xiǎn)公司將客戶依據(jù)健康狀況進(jìn)行分類，那些最有可能患高血壓、糖尿病等疾病的人群被分別交給不同專業(yè)的健康或疾病管理中心，由他們采用健康管理與評(píng)價(jià)等手段指導(dǎo)病人自我保健，并對(duì)其進(jìn)行日常后續(xù)管理，以促進(jìn)健康，降低醫(yī)療費(fèi)用。目前，保險(xiǎn)業(yè)應(yīng)結(jié)合我國實(shí)際情況，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，積極探索健康管理的途徑和方式，推動(dòng)健康保險(xiǎn)發(fā)展。中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部主任陳文輝提出，健康管理在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)中的運(yùn)用，將對(duì)傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)控制手段和服務(wù)管理模式產(chǎn)生積極的影響。其依據(jù)是，健康保險(xiǎn)應(yīng)以促進(jìn)投保人的健康為最終目的，而不應(yīng)僅僅是在疾病發(fā)生后給予費(fèi)用補(bǔ)償。將單純的事后理賠轉(zhuǎn)變?yōu)槿^程的健康管理，既能夠改善和提高被保險(xiǎn)人的健康狀況，達(dá)到健康促進(jìn)目的；又能夠改變傳統(tǒng)經(jīng)營模式下對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)束手無策的局面，變被動(dòng)應(yīng)付為主動(dòng)出擊；還能夠通過健康教育和預(yù)防保健等手段有效降低發(fā)病率，提高健康保險(xiǎn)的盈利能力。

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