保留括約肌閉合引流術(shù)治療坐骨直腸窩膿腫的臨床研究

諶建平 胡曉陽 魏祖龍

（1江西省南昌市洪都中醫(yī)院 南昌330008；2江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌330006）

肛周膿腫中醫(yī)稱之為“肛癰”，是急性的肛門直腸周圍間隙感染，為肛腸科常見的需要手術(shù)處理的急癥[1]。坐骨直腸窩膿腫是肛提肌以下最深最大的膿腫，較為常見，占肛門直腸周圍膿腫的20%～25%[2]。目前手術(shù)仍為治療肛周膿腫的最有效方法。隨著生活質(zhì)量和健康意識(shí)的提高，患者對(duì)于手術(shù)質(zhì)量的要求也逐漸提高，我院2010年至今采用保留括約肌閉合引流術(shù)治療坐骨直腸窩膿腫，經(jīng)16例臨床對(duì)照觀察證實(shí)該術(shù)式療效滿意，能較好地保護(hù)肛門功能。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組16例中男10例，女6例；年齡16～65歲，平均33歲；病程2～15 d，平均5.9 d；單側(cè)坐骨直腸間隙膿腫11例，雙側(cè)蹄鐵形坐骨直腸間隙膿腫5例。將上述病例隨機(jī)分為治療組（8例）和對(duì)照組（8例），兩組性別、年齡、病程和膿腫類型均具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 治療組 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，用鞍麻，麻醉成功后用肛門鏡小心探查肛管直腸，如發(fā)現(xiàn)明顯內(nèi)口，則以探針由肛內(nèi)探入膿腔，如未見明顯內(nèi)口，則不作過多的探查。在肛緣1.5 cm外作一弧形切口，大小以能充分引流膿液為佳，用手指破壞膿腔內(nèi)間隔，以避免遺留未處理的膿腔間隙。如膿腔已蔓延至對(duì)側(cè)間隙，則對(duì)側(cè)亦如上法作切口對(duì)膿腔進(jìn)行對(duì)口引流。已探查清楚內(nèi)口者撤除探針予橡皮筋掛浮線。膿腔予雙氧水及生理鹽水沖洗，膿腔處理干凈后準(zhǔn)備置管，置管深度依膿腔深度而定。引流管頭部剪成弧形，并依據(jù)置管深度在引流管前部剪一個(gè)或數(shù)個(gè)側(cè)孔，馬蹄形膿腔作對(duì)口引流者兩側(cè)均需置管引流。引流管由原切口置入，靠近切口一端，深度為引流管抵膿腔最高點(diǎn)回撤0.5 cm為宜，此管作為主管。為引流通暢，另作一輔管置入，引流管準(zhǔn)備同前，只是較主管置入淺，只要深達(dá)膿腔即可。引流管靠近切口一端縫合固定，余下切口予間斷縫合關(guān)閉，已掛浮線則將浮線靠近引流管放置，術(shù)畢。術(shù)后第2日始每日上、下午用生理鹽水沖洗膿腔各1次。為方便患者活動(dòng)，非沖洗時(shí)間，輔管可接引流袋，主管予折疊閉合。術(shù)后根據(jù)膿腔大小及患者膿腔填塞程度，引流管留置2～4周，視膿腔生長情況逐步撤管。膿腔填滿后，有浮線患者可予拆除浮線，不需緊線。

1.2.2 對(duì)照組 采用經(jīng)典的切開引流術(shù)，術(shù)后用雷夫諾爾紗條換藥。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者術(shù)后觀察半年，切口愈合未復(fù)發(fā)者為治愈，形成肛瘺者按肛瘺處理，低位肛瘺予以切開術(shù)，高位肛瘺予以掛線術(shù)。肛瘺術(shù)后觀察半年，切口愈合未復(fù)發(fā)者為痊愈。為了更好更客觀地評(píng)估總療效，我們還對(duì)相應(yīng)觀察指標(biāo)進(jìn)行量化，評(píng)定分值，包括肛門功能情況、愈合后瘢痕面積及治療時(shí)間。

1.3.1 肛門功能計(jì)分 肛門功能正常：1分；有正常的排便控制，但偶有少量糞便或糞液污染內(nèi)褲：2分；對(duì)固體、半固體大便可控制，但對(duì)液體大便無法控制：3分；不能區(qū)別直腸內(nèi)容物性狀，排便控制完全喪失：4分。

1.3.2 瘢痕面積記錄方法 用透明薄膜直接均勻敷貼于瘢痕上，以極細(xì)記號(hào)筆描繪邊緣，再將薄膜鋪于心電圖描記紙上，計(jì)算出具體數(shù)值，以cm2計(jì)算[3]。

1.3.3 治療時(shí)間 為膿腫手術(shù)到創(chuàng)面痊愈時(shí)間，形成肛瘺者為膿腫手術(shù)到膿腔縮小形成瘺管的時(shí)間+肛瘺手術(shù)到創(chuàng)面痊愈時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 治療結(jié)果

兩組患者均治愈，治療組3例1次治愈，5例2次治愈，其中1例形成高位肛瘺；對(duì)照組均2次治愈，其中2例形成高位肛瘺。具體結(jié)果見表1。經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組瘢痕面積和療程有明顯差異（P＜0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。本研究不足之處在于目前病例較少，還有待于進(jìn)一步檢驗(yàn)本方法療效，且缺乏精確肛門功能檢查手段，如肛門直腸測壓檢查，不能精確評(píng)價(jià)肛門功能。

表1 兩組患者痊愈時(shí)療效對(duì)比 (S)

表1 兩組患者痊愈時(shí)療效對(duì)比 (S)

組別 n 瘢痕面積（cm2） 肛門功能評(píng)分(分) 療程（d）治療組 8 1.61±0.41 1.00±0.00 36.75±12.97對(duì)照組 8 3.18±0.94 1.13±0.35 56.63±9.05 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

肛周膿腫中醫(yī)稱之為“肛癰”，是一種常見的急性肛門直腸周圍間隙感染。坐骨直腸間隙位于肛門直腸兩側(cè)，為成對(duì)楔狀腔隙，其容積60～90 mL，是肛提肌下間隙中最大最重要的間隙。間隙的尖向上為盆膈下筋膜與閉孔筋膜的會(huì)合處，底為肛門三角區(qū)的皮膚和淺筋膜，外側(cè)壁為坐骨結(jié)節(jié)、閉孔內(nèi)肌及其筋膜，內(nèi)側(cè)壁為肛門外括約肌、肛提肌、尾骨肌及盆膈下筋膜，后壁為臀大肌和骶結(jié)節(jié)韌帶，前壁為尿生殖膈。內(nèi)外兩側(cè)壁的前后端均以銳角相接，形成前后兩個(gè)隱窩，前隱窩位于肛提肌與尿生殖膈之間，后隱窩在尾骨肌、骶結(jié)節(jié)韌帶和臀大肌之間。左右坐骨直腸間隙的內(nèi)側(cè)壁在后方相連續(xù)，借肛管后深間隙相交通。坐骨直腸間隙的前后徑平均為6～8 cm，寬2～4 cm，深6～8 cm。坐骨直腸間隙與皮下間隙直接交通，還可沿聯(lián)合縱肌的中央腱纖維隔與中央間隙相通，通過縱肌外側(cè)隔或括約肌間外側(cè)隔或外括約肌淺部肌束間纖維與括約肌間間隙交通。此間隙還可向前延伸至尿生殖膈以上，向后內(nèi)側(cè)經(jīng)肛管后深間隙與對(duì)側(cè)坐骨直腸間隙相通[4]。坐骨直腸窩膿腫是肛提肌以下最深最大的膿腫，較為常見，占肛門直腸周圍膿腫的20%～25%。初起時(shí)患者有比較模糊的肛門或直腸疼痛墜脹，但周身癥狀頗為顯著，如頭痛、倦怠，進(jìn)而發(fā)熱惡寒，隨著炎癥的增劇，癥狀逐漸加重，臀部大片紅腫，明顯觸痛，患臀腫大使患者行動(dòng)不便，排便時(shí)劇烈疼痛，有時(shí)影響排尿。此型膿腫向皮膚穿破，形成彎曲肛瘺，有時(shí)向兩側(cè)蔓延形成蹄鐵型肛瘺。目前，手術(shù)仍為治療肛周膿腫的最有效方法。肛周膿腫手術(shù)方法可分為括約肌切斷術(shù)式、保留括約肌術(shù)式和掛線術(shù)式，主要有：單純切開引流術(shù)、放射狀多切口引流術(shù)、保存括約肌一次根治術(shù)、內(nèi)口縫合提膿化腐保存括約肌術(shù)、掛線引流術(shù)、切開掛線術(shù)和掛浮線術(shù)等[5]，還有：切掛花瓣樣引流根治術(shù)[6]、雙套管引流術(shù)[7]、隧道式拖線術(shù)[8]、生物蛋白膠封堵術(shù)[9]。目前臨床流行肛周膿腫一次性根治術(shù)，對(duì)于位置較高的膿腫，術(shù)中不可避免損傷部分內(nèi)外括約肌，雖不至于產(chǎn)生嚴(yán)重之肛門失禁，但術(shù)后遺留肛門鎖眼樣畸形，不能完全的氣體控制，甚至溢液也不少見。另外，即使進(jìn)行了肛周膿腫一次性根治術(shù)，也不能保證不形成肛瘺。雖然大便失禁并不危及生命，但它卻是一種創(chuàng)傷性的而且通常會(huì)喪失功能的疾病。雖有報(bào)道認(rèn)為超過65歲的人群中大便失禁的發(fā)病率僅為1%左右，但實(shí)際上內(nèi)褲被污染、排氣失禁和排便不能控制可能是相當(dāng)普遍的癥狀[2]。隨著對(duì)肛管解剖結(jié)構(gòu)研究的逐漸深入及人們對(duì)高標(biāo)準(zhǔn)生活質(zhì)量的追求，微創(chuàng)和保護(hù)肛門功能理應(yīng)成為肛門手術(shù)必須遵循的準(zhǔn)則，甚至為保持肛門功能而放棄治療一些復(fù)雜性肛瘺，部分患者的“帶瘺生存”是一種更積極的態(tài)度。

本研究的目的是運(yùn)用保留括約肌閉合引流術(shù)，在治療坐骨直腸窩膿腫時(shí)盡量不傷及括約肌，充分引流使膿腔縮小，形成低位的經(jīng)括約肌肛瘺，為下一步的肛瘺治療打下良好的基礎(chǔ)，以保存肛門功能。同時(shí)由于對(duì)膿腔沖洗徹底，故有一部分患者還能一次性治愈，這是本方法的一大優(yōu)勢(shì)。保留括約肌閉合引流術(shù)傾向治療一些位置高、范圍大的肛周膿腫，包括肛提肌上膿腫和肛提肌下的坐骨直腸窩膿腫，因肛提肌上膿腫較為少見，為使研究結(jié)果客觀具可比性，故本研究只納入了坐骨直腸窩膿腫。由于坐骨直腸間隙的上界為肛提肌，而肛提肌呈穹窿狀，一個(gè)嚴(yán)重的坐骨直腸窩膿腫其侵犯平面可超越肛提肌水平，故此類膿腫形成肛瘺一般較為復(fù)雜，待后期治療容易造成內(nèi)外括約肌的損傷，對(duì)肛門功能危害較大。據(jù)一組367例高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)后病例資料統(tǒng)計(jì)，污糞和肛門控制不良的發(fā)生率是45%（氣體和液體的泄漏），其中27%的患者需預(yù)防性使用襯墊，較嚴(yán)重的大便失禁發(fā)生率是6.7%[10]。所幸本研究之中的兩組患者肛周膿腫均得到了及時(shí)地治療，未形成高位復(fù)雜肛瘺，使肛門功能的損害降到了比較低的水平。

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