上消化道出血的辨證治療

劉澤然

上消化道出血屬中醫(yī)學(xué)“嘔血”、“便血”范疇，為常見(jiàn)之內(nèi)科急重癥。若延誤診治，處理不當(dāng)，搶救不力，則可造成嚴(yán)重后果，甚至死亡。筆者近年運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，輔以西藥止血、擴(kuò)容治療，臨床獲得滿意的效果。

1 診斷

根據(jù)長(zhǎng)期慢性上腹部疼痛病史，發(fā)病前疼痛加重，有嘔血、大量黑便，面色萎黃或蒼白，血壓下降，脈細(xì)，舌淡紅，血紅蛋白下降(75 g/L以下)，則可確診。

2 治療

2.1 一般治療 上消化道出血患者應(yīng)保持安靜，臥床休息，進(jìn)流質(zhì)飲食，大量出血患者應(yīng)禁食，嚴(yán)密觀察生命征。由靜脈補(bǔ)充血容量，待嘔血止后給流質(zhì)飲食;待黑便止而大便隱血試驗(yàn)陰性后改為半流質(zhì)或軟食。禁食辛辣類飲食。

2.2 辨證論治 ①胃熱壅盛:胃脘悶脹而痛，惡心，嘔吐鮮血或色紫暗，口臭，大便色黑而秘，舌紅苔黃脈滑數(shù)。治宜清胃瀉火，化瘀止血。方用瀉心湯加味。若胃中灼熱明顯加梔子;痛甚加玄胡、木香;惡心嘔吐甚加代赭石、竹茹;熱甚傷胃陰加麥冬、石斛。②肝火犯胃:口苦脅痛，頭痛目赤，心煩易怒，寐少夢(mèng)多，舌紅絳，脈弦數(shù)。治宜瀉肝清胃，涼血止血。方用龍膽瀉肝湯加減。若吐血不止，血出如涌加三七粉、花蕊石、蒲黃炭、仙鶴草、水牛角。③脾胃虛寒:嘔血或便血，血色紫暗，體倦神疲，心悸頭暈，面色少華，四肢不溫，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治宜溫中健脾，補(bǔ)氣攝血。方用黃土湯或歸脾湯加減。④陰虛血熱:胃脘隱痛，嘔血，便血色紅，口干唇燥，心煩不寧，頭暈心悸，大便秘黑，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰清熱止血。方用玉女煎或益胃湯加減。⑤氣滯血瘀:胃脘刺痛，拒按，舌質(zhì)紫暗，脈弦。治宜活血化瘀，行氣止痛。方用膈下逐瘀湯加減。

3 病案舉例

劉某，男50歲，農(nóng)民，2011年5月18日初診。患者上腹隱痛1年余，時(shí)輕時(shí)重，伴噯氣泛酸，伴見(jiàn)黑便2月。半月來(lái)身軟乏力，頭暈，不思飲食。2 d前田間勞作，突然腹痛加劇，嘔血，昏仆于地。抬至家中，請(qǐng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生輸液、打針(藥名不詳)等治療無(wú)效。昨日又昏仆2次，而至余處診治?？淘\:患者面、唇、指甲蒼白，四肢不溫，少氣懶言，神志恍惚，舌質(zhì)淡無(wú)苔，脈沉細(xì)無(wú)力。測(cè)查血壓收縮壓6.8kPa，血紅蛋白35 g/L。西醫(yī)診為胃潰瘍出血;中醫(yī)證屬脾虛血溢。先投獨(dú)參湯，予西洋參l0 g煎水兌服云南白藥。同時(shí)以歸脾湯加減:黨參15 g，黃芪 18 g，土炒白術(shù) 10 g，茯苓 10 g，當(dāng)歸 12 g，白芍 10 g，淮山藥 12 g，熟地 12 g，白及 20 g，仙鶴草 15 g，鮮茅根 25 g，阿膠10 g(烊化沖服)，大黃10 g。1劑/d，水煎分服。輔用706代血漿500 ml、5%GNS加止血敏0.75 g、5%GNS加西米替丁0.8 g靜脈滴注。治療3 d病情好轉(zhuǎn)，嘔血止，神志清楚，血壓回升，停止輸液，續(xù)用上方加烏賊骨15 g，大貝母10 g。8劑后胃納漸增，脾運(yùn)日強(qiáng)，能進(jìn)半流質(zhì)飲食。續(xù)以上方5劑后黑便止，開(kāi)始進(jìn)軟食。再擬黨參100 g，土炒白術(shù)60 g，茯苓 60 g，黃芪 150 g，當(dāng)歸 60 g，熟地 60 g，烏賊骨 150 g，大貝母 60 g，枸杞80 g，白及150 g，仙鶴草60 g，大黃30 g，三七50 g共研細(xì)末，用鮮茅根煎水沖服。每服10 g，2次/d。連服2月后腹痛、便血、嘔吐已愈。隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

4 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為上消化道出血多因胃中積熱或肝郁化火，脈絡(luò)瘀滯，逆乘于胃，陽(yáng)絡(luò)損傷所致。如《景岳全書(shū)》云“動(dòng)者多由于火，火盛則迫血妄行;損者多由于氣，氣傷則血無(wú)所藏”。臨床上出血初期火熱熾盛，多屬實(shí)證;長(zhǎng)期反復(fù)出血，血去氣傷則由實(shí)轉(zhuǎn)虛。若見(jiàn)便黑、嘔吐紫暗色液或血塊為瘀血積滯腸胃之表現(xiàn)。唐容川《血證論》將止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛為通治血證之大綱。對(duì)其不同證型，在辨證施治基礎(chǔ)上再適當(dāng)加以瀉下通腑、活血化瘀之藥往往獲效更佳。如大黃具有清熱瀉火、涼血止血、活血化瘀、降逆平?jīng)_及通腑之功，臨床研究表明其具有改善毛細(xì)血管脆性，降低血管通透性，改善微循環(huán)，促進(jìn)骨髓制造血小板，縮短凝血時(shí)間及清除氧自由基等作用，利于止血和抗休克;白及收斂止血，消腫生肌;云南白藥止血定痛，活血化瘀;三七能促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，有活血止血及消除水腫之功效。中醫(yī)治嘔血、便血，應(yīng)詳審病勢(shì)，判斷緩急，忌用汗、吐之法。用治血熱不能純予寒涼藥;降氣藥多屬攻劑，只宜用血熱妄行之初，不宜久用免傷正氣;寒涼滋潤(rùn)之劑易礙脾胃，有痰火濕熱者不宜久用。失血過(guò)多者宜加補(bǔ)氣藥，防止氣隨血脫，陰脫陽(yáng)亡。離經(jīng)之血便是瘀，治宜活血化瘀。同時(shí)對(duì)起病急、出血量大導(dǎo)致血容量不足而見(jiàn)休克者，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行積極搶救治療，方能提高臨床治愈率。