李山鷹主任醫(yī)師治學理念及經驗淺識

任憲石 柳 松 魏洪力 戰(zhàn) 頡 李 維

吉林省長春市中醫(yī)院骨傷科，吉林 長春 130031

李山鷹主任醫(yī)師，生于1953年，吉林省著名中醫(yī)，吉林省第一批老中醫(yī)藥專家繼承工作指導老師，現(xiàn)任中華中醫(yī)學會骨傷科專業(yè)委員會委員、吉林省中醫(yī)學會骨傷科專業(yè)委員會常務委員，從事臨床工作已近30年。在治療骨科急癥和疑難病及常見難治病方面，療效突出、方法獨特。

1 熟諳經典，善推新規(guī)

李老師認為，祖國醫(yī)學十分精辟，其來源于醫(yī)療實踐，通過實踐去深化和豐富理論，二者相互滲透，缺一不可。他十分推崇《內經》、《傷科匯纂》、《外科正宗》、《醫(yī)林改錯》等著作，認為經典掌握在手，則如成竹在胸。他強調讀書必須下苦功夫，反復揣摩，辨別真?zhèn)危豢擅つ棵孕殴艜诮浀涞幕A上，必須結合當代實情，才能運用自如。

李老師重視對《內經》的研究，尤其重視“通”的理念，常常教導我們，以《黃帝內經》為代表的中醫(yī)學術思想，無論是在論述宏觀自然現(xiàn)象，還是人體生命現(xiàn)象時，都自始至終貫串著一個共同的認識，那就是“萬物恒動”，無不以“通”為用。《素問·六微旨大論》說:“成敗倚伏生乎動，動而不已，則變作矣。”自然萬物和人體自身都處在永恒運動之中，春秋往來，朝暮移易，植物生、長、化、收、藏，動物生、長、壯、老、已均是運動的表現(xiàn)?！秲冉洝芬园盐諝獾倪\動特點來把握天地萬物的運動特點?！端貑枴ち⒅即笳摗访鞔_指出“升、降、出、入”。而欲升降出入的必要條件是“通”，不通，則無法升降出入。

李老師潛心精研，洞悉先師之所見，熔各家之所長。他強調，在學習上要勤奮，平時要做到“三心”，即有心、虛心、用心。在他剛到骨科時，一次在老主任嚴春生主任查體時，不經意的隨口說“孟氏正骨”“陰陽手檢查法”，只是簡單的一句話，李老師即牢記在心，認真揣摩，在臨床中驗證總結出“三維整體檢查手法”，并納入專科手法中，使臨床檢查全面、準確、規(guī)范。李老師從理論到臨床都形成了自己一整套獨特的辨證思維方法和完整的治療體系，他創(chuàng)新并改進了“四原則、五方法”，提出骨科臨床“辨證多不離肝腎氣血，法多用通消托補”;提出的以“消法、托法治療骨科感染性疾病”解決了大量單純西醫(yī)療法難以解決的疑難病癥。

2 博采眾長，重辨病辨證

骨傷科疾病具有特異性，在幾千年的歷史進程中形成了獨特診療方法，在具體的治療過程中又常無一定之規(guī)。對此，李老師強調中醫(yī)臨床效果的好壞，關鍵就在于辨證是否準確，診療疾病的特點是辨病與辨證相結合，先辨病，后辨證。辨病是為治療提供指導方向;辨證是為指導具體組方用藥，也是臨床實踐的關鍵。

辨病就是辨識具體的疾病，并與相關疾病鑒別診斷，掌握疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。每一疾病都有各自的病名、獨特的臨床特點、病因病機及轉歸預后等，是有一定規(guī)律可循的。因此，臨床應先辨明疾病，明確診斷。但同一疾病在發(fā)病的不同階段，或由于患者的個體差異，其臨床癥狀迥異，治法也不相同，故在辨病基礎上尚需辨證。

辨證是將運用四診合參來收集與疾病有關的臨床資料，依據(jù)臟象學說、病邪學說、經絡學說等進行綜合分析和歸納。因此，辨證不僅要看局部癥狀，還要看全身癥狀。如見肢體腫脹，疼痛，瘀血，關節(jié)活動受限，舌暗，苔薄白，脈弦者，多屬氣滯血瘀;如見肢體消瘦，懶言乏力，自汗或盜汗，肢體活動受限，舌胖大或淡，苔白或少苔，脈弱，多屬肝腎虧虛;如見日漸消瘦，精神萎頓，面色無華，形體畏寒，心悸，失眠，自汗，舌淡紅，苔薄白，脈細或虛大者，多屬氣血兩虧證。在臨床上，李老師注重陰陽，強調陰陽是八綱辨證中的綱領，欲使骨傷科疾病的施治正確，首先應重視辨清其陰陽屬性，治療上才不會發(fā)生原則性錯誤。

3 中西結合，以消托立論

李老師在認真系統(tǒng)地總結吉林省名醫(yī)孟憲卿“孟氏正骨”的學術思想和寶貴經驗的基礎上，重視運用“四原則、五方法”(四原則為整體辨證、筋骨并重、內外兼治、中西結合;五方法為治療手法、固定方法、中藥療法、微創(chuàng)療法、康復療法)治療骨科急癥和疑難病及常見難治病方面。解決了大量單純西醫(yī)療法難以解決的的疑難病癥，尤其是骨感染癥 (慢性骨髓炎)。臨床根據(jù)“毒熱”、“血瘀”、“膿腐”、“正虛”等情況，采用清熱解毒、消腫排膿、扶正托毒的方法辨證施治，重用消托之法。

針對慢性血源性骨髓炎急性發(fā)作期，開放性骨折或骨折內固定術后感染早期。癥見發(fā)熱、寒戰(zhàn)，肢體局部皮膚紅腫，觸痛明顯，可查及明顯波動感，或竇道可見較多膿性分泌物流出伴明顯異常氣味，受累肢體關節(jié)主被動活動受限，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)，證屬熱毒蘊結者，治以清熱解毒、消腫排膿之中藥湯劑，以金銀花30g，白芷15g，浙貝母10g，防風15g，赤芍15g，當歸尾15g，生甘草5g，皂角刺 (炒)10g，穿山甲 (炙)5g，天花粉10g，乳香10g，沒藥10g，熱痛明顯者，加野菊花、蒲公英、紫花地丁各10g。方中金銀花性味甘寒，最善清熱解毒療瘡，前人稱之謂“瘡瘍圣藥”，故重用為君;以當歸、赤芍、乳香、沒藥行氣活血通絡，消腫止痛、散結，共為臣藥;更用辛散的白芷防風相配，通滯而散其結，使羈留于肌膚腠理之間熱毒，從外透解;配用貝母、花粉清熱化痰散結、消痰，可使膿未成即消;佐以山甲、皂刺通行經絡，透膿潰堅，使已成之膿即潰;方中甘草清熱解毒，并調和諸藥，野菊花、蒲公英、紫花地丁增強清熱解毒之功，共為使藥。諸藥合用，共奏清熱解毒，消腫潰堅，活血通絡，排膿止痛之功。

針對慢性血源性骨髓炎經治療后繼發(fā)死骨形成，開放性骨折或骨折內固定術后感染較局限或局部存在死腔。癥見患部時有疼痛，活動、勞累或逢陰雨天氣后加重，皮膚輕腫不紅，觸痛輕微，竇道時愈時潰，膿液或稠或稀伴輕度異常氣味，間或可見死骨排出，受累肢體關節(jié)僵硬時輕時重，偶見低熱，舌質淡紅，苔薄膩或薄黃，脈滑，證屬正虛邪滯者，治以溫陽補血、扶正托毒，以鹿角膠20g，黃芪30g，麥冬15g，熟地15g，人參 15g，當歸10g，甘草(炙)5g，茯苓10g，白芍5g，遠志5g，川芎10g，肉桂5g，生姜三片，大棗兩枚。痛甚者，加乳香、沒藥各10g;局部皮膚腫硬者，酌加皂角刺10g。方中重用熟地、黃芪、人參、肉桂，以養(yǎng)氣壯陽，滋補陰血，填精益髓;配以血肉有情之品鹿角膠，補腎助陽，益精養(yǎng)血，與前者合用，溫陽養(yǎng)血，以治其本;以當歸、川芎、生姜，宣通經絡，活血養(yǎng)血，與諸溫和藥配合，以開合腠里，散寒結，引陽氣由里達表，通行周身;以茯苓、白芍、遠志、大棗，養(yǎng)心安神，滋陰益陽;使以甘草，解毒而調諸藥。病甚者，配以乳香，沒藥以強化通絡之功，皂角刺則用以軟堅散結，綜觀全方，溫陽與補血并用，扶正與托毒配合，扶陽氣，化寒凝，溫陽補血以治本，扶正托毒以治標。

此外，他在總結自己和他的父親自1980年以來二十多年間治療的1200例骨髓炎病例的基礎上，運用藥敏、體外抑菌試驗、免疫學試驗、藥理實驗，并以偏光和電子顯微鏡對骨髓炎病理變化做形態(tài)學觀察，提出骨髓炎多為正氣內虛，外邪乘虛而入所致，以及正虛之體不耐苦寒等理念。提出在病灶清除術中應遵循微創(chuàng)化原則，不過分追求病灶清除的“徹底”，以盡可能的保留，維護骨質的堅固性，避免并發(fā)癥。

4 大醫(yī)精誠，貴在有恒

李老師不但醫(yī)術高超，而且治學嚴謹，以德統(tǒng)術。常常告誡弟子，凡為大醫(yī)者，無不以嚴謹治醫(yī)而恪守醫(yī)德，以“精”為先，“誠”為輔，為醫(yī)者，必讀孫思邈《大醫(yī)精誠》，時刻以“大醫(yī)”的要求衡量自己，力爭做到精于醫(yī)術，誠于醫(yī)德。李老師常說:“醫(yī)道要精，必須博學廣聞，要做到博學廣聞則須多讀書，而讀書之法貴在持之以恒。需要勤奮和堅持!”他強調讀書不能貪多，必須要做到寬為限、緊用功。指出“紙上得來終覺淺，唯知此事要躬行”。正是基于他多年的醫(yī)海耕耘，不斷攝取，不斷的實踐與創(chuàng)新，終促成了其治療疾病獨特的診療風格:從“通”字入手，中西醫(yī)結合，以消托立論”。經臨床驗證，屢屢收效。

以上僅為筆者跟師臨證學習過程中，對李老師治學理念及診病經驗的淺顯認識，李老師尚有更多的寶貴經驗需要吾等去繼承和整理。