我院2011年上半年中藥處方書寫規(guī)范點(diǎn)評(píng)及分析

袁逾喆

河南省南陽市中醫(yī)院藥劑科，河南 南陽 473060

對(duì)我院2011年上半年部分中藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，目的在促進(jìn)醫(yī)院安全、經(jīng)濟(jì)、合理、有效的用藥，加強(qiáng)醫(yī)院處方書寫的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下，供參考。

1 資料和方法

隨機(jī)抽取2011年1-6月門診中成藥和中草藥處方每月各100張，共1200張。依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范＜試行＞》和《中藥處方格式及書寫規(guī)范》進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果

在600張中成藥處方中，不合格處方28張，占處方總數(shù)的4.67%。未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全12張，占不合格處方42.86%;用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句1張，占不合格處方3.57%;處方修改未簽名并注明修改日期5張，占不合格處方17.86%;藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名5張，占不合格處方17.86%;中藥注射劑未單獨(dú)開具處方5張，占不合格處方 17.86%。

600張中藥飲片處方中，不合格處方42張，占處方總數(shù)的7.00%，未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全8張，占不合格處方19.05%;診斷與用藥不符5張，占不合格處方11.90%;腳注未寫13張，占不合格處方30.95%;用法用量不規(guī)范16張，占不合格處方38.09%。

3 分析

由于我院西藥、中成藥處方點(diǎn)評(píng)工作開展較早，所以中成藥處方合格率相對(duì)較高。以前占不合格比重較大的比如：處方前記、后記缺項(xiàng)導(dǎo)致的處方不合格已全部杜絕。而隨著《中藥處方格式及書寫規(guī)范》2010年11月的實(shí)行。書寫規(guī)范有了新的要求，譬如中醫(yī)診斷要包括病名和證型等，醫(yī)師逐漸在適應(yīng)、執(zhí)行新的要求，所以中藥飲片合格率相對(duì)較低。

3.1 中成藥不合格處方分析

3.1.1 未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全 《中藥處方格式及書寫規(guī)范》對(duì)中成藥處方的書寫要求，應(yīng)按照中醫(yī)診斷、辨證選用適宜的中成藥。中醫(yī)診斷包括病名和證型，中醫(yī)師習(xí)慣在診斷欄只寫病名不寫證型，所以這項(xiàng)不合格較多，占不合格處方的41.38%，但比以前已有很大改進(jìn)，隨著習(xí)慣的形成和醫(yī)院的不斷要求，在不合格中的比重會(huì)越來越低。

3.1.2 用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、 “自用”等含糊不清字句 可能有不少病人在看完病后會(huì)自己要求要備一些清熱去火的中成藥，做為家用常備藥，醫(yī)師應(yīng)病人要求在處方上隨手加上，用法常常寫的含糊不清，這種不合格現(xiàn)象在醫(yī)院的不斷強(qiáng)調(diào)下已越來越少，但還是存在。

3.1.3 處方修改未簽名并注明修改日期 這與醫(yī)生的認(rèn)真仔細(xì)有一定的關(guān)系，《處方管理辦法》要求如需修改，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。這一點(diǎn)，雖然醫(yī)院一直在強(qiáng)調(diào)，但比例還是居高不下，有些記住了簽名，卻忘了修改日期。

3.1.4 藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名 《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范＜試行＞》要求無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的屬于不合格處方。醫(yī)師在遇到慢性病時(shí)往往會(huì)忘記注明原因，這由于大部分中成藥的不可拆零性，為方便病人對(duì)藥品的取用和保存，會(huì)超過7天量，可從不斷要求醫(yī)生注明原因和醫(yī)院多采購小包裝中成藥來改進(jìn)。

3.1.5 中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)開具處方 《中藥處方格式及書寫規(guī)范》中成藥注射劑應(yīng)單獨(dú)開具處方。這一項(xiàng)也會(huì)隨著用藥習(xí)慣的形成，在不合格中的比重會(huì)越來越低。

3.2 中藥飲片不合格處方分析

3.2.1 未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全 和中成藥處方一樣需要醫(yī)生加強(qiáng)責(zé)任心和改變用藥習(xí)慣。

3.2.2 診斷與用藥不符 如診斷月經(jīng)不調(diào)，證型淤血內(nèi)阻，選用蒲公英、赤芍、當(dāng)歸調(diào)經(jīng)，而不選用益母草、當(dāng)歸、川芎來調(diào)經(jīng)。

3.2.3 腳注未寫 中藥處方腳注是指醫(yī)師開寫中藥處方時(shí)在某味藥的右上角加以注解。其作用是簡明指示調(diào)劑人員對(duì)該味藥的飲片的特殊處理方法。對(duì)芳香類含揮發(fā)油的中藥，時(shí)間煎煮太久、揮發(fā)油蒸發(fā)太多，藥效就要差很多。譬如：鉤藤、徐長卿、砂仁、豆蔻均需“后下”，同樣的還有些需要“先煎”的如：牡蠣、龍骨、石決明等，醫(yī)生如果不寫，藥師也不會(huì)另外包，這樣一來，就會(huì)因?yàn)榧逯髸r(shí)間不夠，煎出的有效成分就少了。如果不寫腳注，病人服用效果就會(huì)打折扣。

3.2.4 用法用量不規(guī)范 傳統(tǒng)中醫(yī)師寫飲片用法是“水煎服，每日一劑”，用法含糊不清，《中藥處方格式及書寫規(guī)范》規(guī)定，用法用量緊隨劑數(shù)之后，包括每日劑量、采用劑型 (水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法 (內(nèi)服、外用等)、服用要求 (溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400ml，分早晚兩次空腹溫服”。加大醫(yī)生對(duì)《中藥處方格式及書寫規(guī)范》的學(xué)習(xí)力度，改變傳統(tǒng)用藥習(xí)慣，對(duì)降低該條處方不合理的比重非常重要。

4 建議

本次處方評(píng)價(jià)是對(duì)歸檔處方的點(diǎn)評(píng)，由于我院用業(yè)務(wù)熟練的藥師嚴(yán)格審核處方，所以過去導(dǎo)致中藥飲片處方不合理比重較大的原因如：中藥飲片超劑量未簽名，比如細(xì)辛用到6g(藥典規(guī)定1-3g)，水蛭9g(藥典規(guī)定1-3g)，黃連10g(藥典規(guī)定3-5g)等，及違反“十八”反用藥的處方已基本進(jìn)不了調(diào)劑程序，所以這類原因已全部杜絕，對(duì)提高處方合格率作用很大。在這次點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)占比重較大的不合理原因如：中成藥處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全，中藥飲片腳注未寫，用法用量不規(guī)范等，都可以通過組織醫(yī)生學(xué)習(xí)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范＜試行＞》和《中藥處方格式及書寫規(guī)范》，改變用藥習(xí)慣來避免。所以筆者認(rèn)為不斷提高藥劑人員整體素質(zhì)，嚴(yán)格處方審核程序，醫(yī)生加強(qiáng)中藥知識(shí)學(xué)習(xí)，熟悉特殊藥物的煎法及新的《中藥處方格式及書寫規(guī)范》是提高處方合格率的兩條重要途徑。