神經(jīng)外科氣管切開患者胃－食道反流的觀察與護理

陳彩霞 孫 莉 于飛飛

（吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，132012）

神經(jīng)外科重癥患者氣管切開不能經(jīng)口進食，多數(shù)都需要留置胃管進行營養(yǎng)及藥物鼻飼。但鼻飼發(fā)生反流則易導(dǎo)致吸入性肺炎，增加了患者的痛苦，甚至有致命的危險。氣管切開患者發(fā)生鼻飼反流的現(xiàn)象困擾著醫(yī)護人員，嚴重影響患者康復(fù)，應(yīng)積極采取相應(yīng)護理措施。

一般資料

2010年8月～2011年8月吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科重癥病人行氣管切開并行鼻飼病人66例，其中男性43例，女性23例；年齡38～87歲，平均54.8歲。腦外傷21例，腦出血37例，腦腫瘤8例；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分49例，6～8分17例。

判斷病人食管反流最簡單的方法是在吸痰時嚴密觀察痰液的顏色、性質(zhì)，測定病人鼻飼1～2h后口咽及氣管分泌物胃蛋白酶的含量，用葡萄糖氧化酶試紙和血糖儀測定痰中是否含有糖。

發(fā)生食管反流現(xiàn)象病人10例，其中腦外傷病人3例，腦出血病人5例，腦腫瘤病人2例；GCS 3～5分6例，GCS 6～8分4例；未發(fā)生嚴重并發(fā)癥病人8例，并發(fā)吸入性肺炎病人2例（治愈1例，死亡1例）。未發(fā)生反流病人56例。

護理

1.保持呼吸道通暢：鼻飼前將氣管內(nèi)的痰液及口鼻腔內(nèi)的分泌物吸凈，在鼻飼中及鼻飼后30min盡量不進行吸痰操作，避免引起嘔吐，以防止胃內(nèi)容物反流。

2.保持正確體位：床頭抬高＞30°、半臥位是減少反流現(xiàn)象的最佳體位。意識障礙病人抬高床頭30°～40°也可以減少痰液蓄積。鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高30～60min以利于消化和胃排空，防止體位過低導(dǎo)致食物反流。為預(yù)防褥瘡發(fā)生，重癥病人翻身叩背應(yīng)在鼻飼前30min進行，以避免食道反流誤吸發(fā)生窒息。

左側(cè)臥位及鼻飼速度為10ml／min是減少反流的最佳體位和速度。當胃內(nèi)容物潴留量大或腹部聽診聽不見腸鳴音時，停止鼻飼，防止胃內(nèi)容物反流吸入氣管內(nèi)，引起吸入性肺炎。

3.鼻飼護理：鼻飼飲食要適當，本組病人均存在不同程度的胃腸功能紊亂，鼻飼前幾天應(yīng)少量多次注入，忌油膩。鼻飼液使用前先搖勻，鼻飼時進行無菌操作，保持食物及餐具的清潔衛(wèi)生。每次灌食前應(yīng)先檢測胃管是否在胃內(nèi)，確定無誤方可灌食。每次喂量不得超過200ml，間隔時間不少于2h，溫度以38℃～40℃為佳，夜間12點后不灌食，讓胃休息。鼻飼速度應(yīng)緩慢，過快容易刺激咽喉部，引起咳嗽，同時導(dǎo)致反流。應(yīng)遵循由少到多、由慢到快的原則。輸注管通過輸液增溫器加溫到35℃～37℃，使胃腸更好適應(yīng)，避免產(chǎn)生腹脹、腹瀉、嘔吐等癥狀。長期鼻飼者定期更換胃管，每周更換1次，晚上最后一次灌食后拔出，次日再由另一鼻孔插入。

4.嚴密監(jiān)測胃殘留量：鼻飼前回抽胃內(nèi)容物以檢測胃殘留量。持續(xù)鼻飼者每4～8h監(jiān)測一次，間斷鼻飼者每次鼻飼前均應(yīng)監(jiān)測，如胃殘留量超過50ml，需要延緩鼻飼，待胃液殘留量減少再進行鼻飼。胃殘留量大于150ml時，證明胃動力差，強行鼻飼易引起嘔吐，應(yīng)暫緩鼻飼?？勺襻t(yī)囑給嗎丁啉10mg，每日3次。研究證明，嗎丁啉可增加食管蠕動和食管下括約肌張力，增加胃竇和十二指腸排空，減少反流。

5.插管護理：本組病人均呈昏迷狀態(tài)，咳嗽及吞咽反射消失或嚴重減弱。因此，插胃管時要防止誤入呼吸道。常規(guī)我們插管長度為45～55cm。但是當前我們常用的硅膠胃管最末端側(cè)孔距頂端約8cm，若按常規(guī)長度插入，此孔位于食管內(nèi)，易發(fā)生反流現(xiàn)象，應(yīng)該延長插入5～10cm，可以明顯降低反流現(xiàn)象。當常規(guī)方法無法鑒別胃管位置時，可以報告醫(yī)生進行X線檢查以幫助判定。成功插入胃管后，用膠布固定，并在標示紙上標明胃管時間、刻度，防止胃管脫出。對躁動的病人給予約束帶適當約束，以防止將胃管拔出，每次喂食前均應(yīng)檢查胃管的位置及刻度以及抽吸胃液，觀察胃液的顏色，如有異常及時報告醫(yī)生。

6.氣管套管氣囊與口咽部護理：氣囊充氣合適，并及時消除氣囊上方潴留物，防止呼吸道分泌物或胃內(nèi)容物流入氣道，最好選擇最低壓高容量套囊的氣管套管，氣囊充氣以恰好阻止漏氣為度，一般小于10cm，嚴密觀察氣囊充盈度。如充氣不足或破損，應(yīng)及時補充或更換。使用氣管切開導(dǎo)管氣囊充氣預(yù)防食道反流：在給病人進行鼻飼前或者患者有嘔吐現(xiàn)象時，采取氣囊充氣防止誤吸引起吸入性肺炎。30min～1h定時放氣，放氣時先抽吸氣道和口腔分泌物，再緩慢抽吸囊內(nèi)氣體，盡量減輕套囊壓力對氣管黏膜產(chǎn)生的刺激?？谘始毦?、微粒物質(zhì)和酸性胃內(nèi)容物誤入氣道是誘發(fā)吸入性肺炎的原因，在氣囊充氣情況下，以生理鹽水行口咽清潔，每日3～4次，可有效地消除口咽部細菌，防止細菌向下移行。

7.正確處理反流與誤吸：一旦發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)少量反流，以生理鹽水反復(fù)沖洗。每次注入氣管內(nèi)5～10ml生理鹽水，2～3min后吸出，以清潔氣管內(nèi)異物。刺激病人咳嗽，咯出深部異物，無咳嗽反應(yīng)者，應(yīng)多次沖洗，及時吸凈。病人一旦出現(xiàn)大量反流現(xiàn)象應(yīng)立即右側(cè)臥位，頭部放低，吸出氣管內(nèi)異物，并抽盡胃內(nèi)容物。

小結(jié)

對神經(jīng)外科氣管切開的患者，運用正確有效的護理措施來預(yù)防食道反流，應(yīng)掌握鼻飼相關(guān)知識及預(yù)防措施，這樣就能在護理工作中減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人痛苦，縮短治療時間，降低醫(yī)療費用，同時也提高了患者的生存質(zhì)量及治愈率。