中西醫(yī)結(jié)合診治輸尿管結(jié)石90例

馬基祥 何 濤 通訊作者：趙宏耀(.山西省汾陽市中醫(yī)院，0300 .山西省汾陽醫(yī)院)

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見急癥，屬中醫(yī)“石淋”、“砂淋”范疇。現(xiàn)將我院近兩年來采用中西醫(yī)結(jié)合方法配合沖擊波碎石(ESML)診治的該病90例，報道如下。

一般資料

90例輸尿管結(jié)石病人均為外科住院和門診隨診患者。男性61例，女性29例；年齡18～65歲，平均37歲。病程1h～22天。其中左側(cè)輸尿管結(jié)石41例，右側(cè)輸尿管結(jié)石47例，雙側(cè)結(jié)石2例；上段結(jié)石16例，中段結(jié)石22例，下段結(jié)石52例；結(jié)石橫徑均≤1.0cm。泌尿系統(tǒng)無畸形和狹窄，腎功能正常。

診斷方法：①臨床表現(xiàn)：90例均有腰腹部絞痛病史，向會陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射，患側(cè)腎區(qū)及輸尿管點有叩痛或壓痛，伴肉眼血尿18例，鏡下血尿44例，伴膀胱刺激征58例。②影像檢查：X線陽性結(jié)石45例，B超陽性結(jié)石86例，同時明確結(jié)石部位、大小、形狀，其中合并腎積水48例；靜脈腎盂造影均無明顯患側(cè)腎功能受損，無泌尿系狹窄、畸形改變。膀胱鏡檢查：輸尿管口結(jié)石部分外露3例，噴血6例，逆行造影8例。

治療方法

西醫(yī)治療：每日飲水量3000ml左右；多活動或跳躍運動；肌注黃體酮20mg，每日2次。腎絞痛劇烈者肌注654－2 10mg，每日3次。必要時肌注杜冷丁50mg。

中醫(yī)治療：根據(jù)中醫(yī)辨證分為三型，其中氣滯型46例，濕熱型32例，給予尿路排石湯(金錢草、海金沙、石韋、車前子、萹蓄、瞿麥、滑石、雞內(nèi)金、當(dāng)歸等)。腎虛型12例，加黃芪、黨參、肉桂、補骨脂等。每天1～2劑。

ESML：采用MI－ESML－VI型體外沖擊式碎石機。選擇單純中、西藥物排石困難的病例。碎石前根據(jù)病史和臨床體征及B超定位，明確結(jié)石的部位、大小、數(shù)目、密度、輸尿管擴張和腎積水等情況。決定碎石情況和病人的耐受程度，每次沖擊1000次。用B超探測結(jié)石粉碎情況，并及時調(diào)節(jié)焦點位置，未能碎石者可再次碎石，以末次碎石結(jié)果評價療效。

觀察：每日觀察排石情況，每2～3天復(fù)查B超一次。治療2周為1個療程。

治療結(jié)果

2個月后復(fù)查X線平片、B超。顯效79例(結(jié)石排出，癥狀消失，B超檢查原結(jié)石影消失)，有效7例(結(jié)石部分排出或排入膀胱，下移≥2cm，癥狀緩解)，無效4例(治療2周后B超復(fù)查結(jié)石無移位，癥狀反復(fù))。配合沖擊波碎石1～3次后，中西醫(yī)結(jié)石排石治療均排凈，未見嚴(yán)重并發(fā)癥。

討論

輸尿管結(jié)石中醫(yī)認(rèn)為多由腎虛導(dǎo)致膀胱氣化失常，由病初的氣滯血瘀進(jìn)一步發(fā)展到膀胱濕熱或下焦?jié)駸峤徽簦I和膀胱的功能異常與結(jié)石的形成有關(guān)。

近年來，隨著泌尿外科腔鏡及影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，輸尿管結(jié)石的診斷率進(jìn)一步提高，可準(zhǔn)確了解結(jié)石部位、大小、數(shù)目、形狀，是否合并腎積水、患側(cè)腎功能、泌尿系合并狹窄及畸形等，以及治療中的隨診復(fù)查，為中西醫(yī)結(jié)合治療提供了依據(jù)。通過本組病例療效分析，結(jié)石的排出與病程有關(guān)：病程越短，排石率越高。本組排石最快為服中藥后6h，故排石治療要診斷明確后及早進(jìn)行，防止局部炎癥、粘連形成。我們認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合排石治療適用于以下患者：①結(jié)石短徑≤1cm，形狀較規(guī)整，表面較光滑者；②泌尿系統(tǒng)無明顯畸形、狹窄和梗阻者；③患側(cè)腎功能與輸尿管功能尚好者；④病程短者，年齡在65歲以下，無明顯心、肺疾病。

中醫(yī)排石療法是主要手段，但選藥須辨證分型為基礎(chǔ)。尿路排石湯以金錢草、海金沙、滑石等方藥清熱利濕、利尿通淋排石；雞內(nèi)金通淋化堅消石，加川楝子、元胡、枳殼、烏藥理氣開郁，活血化瘀止痛，減輕輸尿管局部充血、水腫、炎癥、粘連；當(dāng)歸活血化瘀，增加腎血流量，使尿量增多[1]。諸藥合奏通淋利尿、排石化石消石之功。藥理實驗證明，尿路排石湯能明顯解除平滑肌痙攣，擴張輸尿管，增加其蠕動功能，增加尿液的排出量，沖洗尿路，促進(jìn)結(jié)石的下移和排出。對腎虛型病例加服補腎益氣健脾藥改善腎功能，增加腎血流量，增加尿量，增加腎盂內(nèi)正向壓力，推動結(jié)石下移，并增加排石后腎功能的恢復(fù)。

排石治療的基礎(chǔ)是尿量的增加。治療中鼓勵病人多飲水，以每日飲水量3000ml以上，保證足夠尿流量的局部沖刷作用，進(jìn)一步促進(jìn)輸尿管的蠕動。多活動，配合必要的跳躍或顛簸運動的力量及重力作用，促使結(jié)石下移。

解痙止痛治療不但可緩解輸尿管平滑肌的痙攣，抑制收縮，減少結(jié)石對管壁的刺激及管壁對結(jié)石的阻力，達(dá)到解痙止痛排石的作用。同時對腎血管平滑肌亦解痙擴張，使腎血流量增加，排泄加快，也有利于結(jié)石的下降排出。黃體酮有顯著的利尿作用，它能抑制醛固酮的分泌，影響腎小管上皮細(xì)胞對Na＋的重吸收而致溶質(zhì)性利尿[2]。增加管腔壓力，促進(jìn)結(jié)石排出。本組病人肌注黃體酮約30min后腎絞痛明顯緩解，表明其對輸尿管平滑肌松弛、擴張作用較快，作用明顯。動物實驗顯示肌注黃體酮1～2h，輸尿管平滑肌產(chǎn)生有力的節(jié)律性蠕動，促使結(jié)石下移。止痛作用可能因痙攣性收縮轉(zhuǎn)變?yōu)楣?jié)律性收縮有關(guān)。

ESML利用沖擊波聚焦后的巨大能量，無損傷地通過肌肉組織作用于體內(nèi)的結(jié)石，將其粉碎[3]。主要用于單純中西藥保守排石困難的病例。本組4例采用沖擊波碎石。碎石1～3次后均使結(jié)石粉碎，碎片隨尿液排出，具有安全、有效、并發(fā)癥少，可重復(fù)治療的優(yōu)點，配合中西藥物治療排石，是尿路結(jié)石首選的輔助治療方法。

輸尿管結(jié)石病例，選好適應(yīng)證，充分運用中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，排石效果確切，療程短，痛苦少，降低了手術(shù)率和不必要的碎石治療的并發(fā)癥和高昂的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時對于解除尿路梗阻、控制感染、改善腎功能均有積極的作用，尤其適合基層醫(yī)院。

[1]馬騰驤 .現(xiàn)代泌尿外科學(xué) .天津：天津科技出版社，2008：668－671.

[2]鄭顯理，石水生 .中國急腹癥治療學(xué) .天津：天津科技出版社，1996：511－512.

[3]王靖宇，翟世偉，韓瑞安.ESML輔以化瘀通淋治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石 .中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，6(3)：175－176.