老人院老年人認(rèn)知功能障礙發(fā)生及影響因素的研究進(jìn)展

劉瑞華 (河北聯(lián)合大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北 唐山 063000)

認(rèn)知功能是人類大腦高級皮層重要的功能之一，也是人類重要的有意識的精神活動之一。認(rèn)知功能的輕微降低都會對個體的心理社會功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而老年人隨著年齡的增長，其認(rèn)知障礙發(fā)生增加。老年人認(rèn)知功能障礙是介于正常衰老和癡呆之間的一種認(rèn)知損傷狀態(tài)，是一種不穩(wěn)定的過渡狀態(tài)，有轉(zhuǎn)化為癡呆的高風(fēng)險，導(dǎo)致老年人進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險增高，嚴(yán)重影響老年人的正常生活并增加家庭和照料者的負(fù)擔(dān)，降低了老年人及其家庭成員和照料者的生活質(zhì)量。目前我國已進(jìn)入老齡化社會，老年人數(shù)量急劇增加，照顧者相對不足，進(jìn)入老人院的老年人日益增多，因此，研究老人院老年人認(rèn)知功能障礙的發(fā)生及相關(guān)因素，尋找可干預(yù)的治療和護(hù)理的因素，從而為老年癡呆的防治提供切實可行的有效途徑，對于改善老年人的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會的壓力有重要意義。

1 老年人認(rèn)知功能障礙的發(fā)生

輕度認(rèn)知功能障礙(MCI)是介于癡呆和正常衰老之間的中間狀態(tài)，是指有明顯的記憶力障礙，但記憶以外大腦高級神經(jīng)功能被保留，且日常生活不受影響的狀態(tài)。Petemen等〔1〕認(rèn)為此狀態(tài)的患者每年有7%～20%轉(zhuǎn)變?yōu)榘柎暮Ｄ?AD)和其他類型的癡呆。Kawas等〔2〕發(fā)現(xiàn)美國55歲以上人員中老年癡呆發(fā)病率為1.23%，85歲以上老年人發(fā)病率為6.48%，女性發(fā)病率較男性高。國內(nèi)報道老年人認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為1.31%～11.36%，而且還在高速增長之中。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，60歲以上老年人癡呆的患病率為3.0% ～4.0%〔3〕。65歲以上城市居民中老年癡呆的患病率超過6%，并隨年齡增高而成倍上升〔4〕。我國老年癡呆發(fā)病率報道較少，且差異較大，可能與調(diào)查方法、人口樣本以及診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。隨著社會老齡化日趨明顯，老年癡呆的發(fā)病率也大大增加，也因此導(dǎo)致老年人的精神衛(wèi)生問題日漸突出。老年癡呆已成為繼心血管疾病、惡性腫瘤之后威脅老年人生命的第三大疾病〔5〕。國內(nèi)外已經(jīng)進(jìn)行了許多社區(qū)老年期癡呆患病率的調(diào)查，而在我國對老人院老年人群認(rèn)知障礙情況的報道比較少。

2 老年人認(rèn)知功能障礙的危害

認(rèn)知功能障礙的危害包括多個認(rèn)知域，最重要和最基本的是記憶，但并非所有的癡呆在早期就損害記憶，如血管性癡呆早期主要損害執(zhí)行功能。除了記憶以外，癡呆還損害其他認(rèn)知功能，如時空間障礙、語言理解和表達(dá)障礙、執(zhí)行功能障礙等。此外，癡呆還影響患者的職業(yè)、社會和日常生活能力，有時還伴有精神行為異常。因此，癡呆是比MCI更為廣泛和嚴(yán)重的臨床情況，帶來更為嚴(yán)重的身體和心理損害。

3 老年人認(rèn)知功能障礙的影響因素

近年來的文獻(xiàn)報道主要包括以下因素:(1)人口學(xué)因素:包括年齡、性別、家族史、人種學(xué)等;(2)遺傳學(xué)因素:包括ApoE4、tau蛋白等;(3)血管性危險因素:如高血壓、高血脂、糖尿病、高血黏度、高同型半胱氨酸、高纖維蛋白原、TIA、腦卒中等;(4)不良生活方式:如抽煙、酗酒、高脂肪飲食、缺乏體育鍛煉等;(5)個人史:如低教育水平、頭部外傷史、絕經(jīng)史等;(6)其他:如抑郁、工作極度緊張等。

3.1 年齡、性別 這些是不可干預(yù)的因素。吳桂萍等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，年齡對認(rèn)知功能的影響是通過多巴胺神經(jīng)傳遞參與認(rèn)知的調(diào)節(jié)。隨年齡增長，多巴胺神經(jīng)傳遞的有效性降低，涉及額葉紋狀體系統(tǒng)的功能如運動速度、抽象思維、注意力、詞語學(xué)習(xí)和記憶都會降低。年齡越大的老年人，由于其知覺速度減慢和思維效率降低，越容易患認(rèn)知障礙，陳長香等〔7〕研究認(rèn)為老年女性較男性的認(rèn)知障礙患病率高，而且具有高齡、女性、家族遺傳史等特征的人群被認(rèn)為是老年性癡呆的易患人群。

3.2 遺傳學(xué) 有研究表明，載脂蛋白E(ApoE)的e4等位基因與AD的發(fā)生相關(guān)〔8〕。目前研究發(fā)現(xiàn)，ApoE基因多態(tài)性與認(rèn)知功能障礙存在相關(guān)性，帶有ApoE e4等位基因者發(fā)生AD的風(fēng)險增加〔9〕。研究發(fā)現(xiàn)，老年人群中攜帶e4等位基因者相對不攜帶者認(rèn)知損害(涵蓋即刻記憶、延遲記憶、工作記憶、執(zhí)行功能、概念轉(zhuǎn)換、知覺運動速度等多個領(lǐng)域)均有不同程度下降，說明ApoE基因多態(tài)性與認(rèn)知功能存在相關(guān)性〔10〕。黃文等〔11〕研究結(jié)果顯示ApoB、ApoE及ApoA在老年人認(rèn)知功能障礙患者血清中含量升高，這與腦動脈粥樣硬化的脂質(zhì)變化一致，提示老年認(rèn)知功能障礙患者體內(nèi)存在脂代謝的紊亂。有報道老年大鼠模型皮質(zhì)醇水平的升高與其空間記憶損傷相關(guān)，MacLullich等〔12〕發(fā)現(xiàn)健康老年男性晨9時的血漿皮質(zhì)醇水平與其總體認(rèn)知水平、圖形的延遲回憶和信息處理速度均呈負(fù)相關(guān)。

3.3 血管性疾病 代謝綜合征(MS)是一組由多種心血管因素聚集的癥候群，而血管性因素又是老年人MCI發(fā)生、發(fā)展的危險因素之一〔13，14〕，因此，MS與 MCI之間的關(guān)系日益引起人們的關(guān)注。研究已發(fā)現(xiàn)患MS的老年人可伴有認(rèn)知功能下降〔15～17〕，Yaffe等〔18〕以1 624 名≥60 歲的拉丁美洲老年人為研究對象進(jìn)行縱向隊列研究，結(jié)果表明，MS導(dǎo)致認(rèn)知功能降低的危險性較MS單一組分高。Qiu等〔19〕的研究結(jié)果提示MS組分的數(shù)量變化可能與MCI的發(fā)生有劑量效應(yīng)關(guān)系，MS的存在可明顯增加老年人發(fā)生MCI的風(fēng)險。有研究并未發(fā)現(xiàn)高血壓與MCI之間存在相關(guān)性，認(rèn)為其原因可能是在老年人中，高血壓可以預(yù)防大腦血流灌注不足，從而防止認(rèn)知功能損害的發(fā)生〔20〕。Framingham研究顯示，高血壓患者平均舒張壓水平與邏輯記憶、視覺再生、倒背數(shù)字和延遲邏輯記憶等4個分測驗的成績呈獨立負(fù)相關(guān)，血壓升高最易損害記憶和注意力功能〔21〕。有研究顯示，慢性高血糖對腦血管的毒性作用與激活凋亡相關(guān)蛋白引導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞損傷、凋亡等密切相關(guān)。

3.4 生活方式 Carmelli等〔22〕則認(rèn)為，吸煙與老年人認(rèn)知功能障礙的關(guān)系可能還取決于吸煙者的遺傳素質(zhì)，如Apo脂蛋白E4基因的多態(tài)性、早老素-1基因的攜帶、淀粉樣蛋白前體基因的突變等。最近的研究表明，吸煙可使老年人認(rèn)知功能障礙的患病危險增加。Cervilla等〔23〕用前瞻性研究觀察了吸煙與老年人認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者老年人認(rèn)知功能障礙危險增加，既往吸煙但已戒煙者認(rèn)知功能障礙相對危險為0.74，現(xiàn)吸煙者為 2.3。Meyer等〔24〕研究適量飲酒 (乙醇60 g/d)可降低認(rèn)知功能減退。Elwood等〔25〕前瞻性研究認(rèn)為飲酒對認(rèn)知功能無作用，既無損害亦無保護(hù)。有研究認(rèn)為每天飲酒者對認(rèn)知功能影響的危險性最大;愛好體育運動、功能狀況良好者可以減少認(rèn)知障礙的發(fā)生〔7〕。

3.5 受教育水平 普遍的觀點認(rèn)為受教育程度對部分神經(jīng)心理測試有影響，Archila等〔26〕認(rèn)為受教育程度和文化背景不僅影響概念形成、詞匯表達(dá)，還影響視覺空間結(jié)構(gòu)和視覺感知能力、記憶等認(rèn)知功能。北京社區(qū)居住的老年人縱向研究發(fā)現(xiàn)，低教育程度不僅在一次性測驗中易于低分，而且在復(fù)測時易出現(xiàn)進(jìn)一步的下降〔27〕。文化程度越高、愛好廣泛、喜歡讀書學(xué)習(xí)的老年人，知識面較廣，勤于思考，用腦機(jī)會較多，尤其是參加了老年大學(xué)的人群，形成了比較大的交際圈，減少了孤獨感，比普通老年人群更了解老年性癡呆的預(yù)防措施，懂得早期預(yù)防的重要性，他們的認(rèn)知障礙患病率較低。可見，提高老年人群的文化素質(zhì)對預(yù)防老年性認(rèn)知功能障礙有決定性作用。

3.6 心理社會支持 研究表明，心理健康水平如抑郁，對認(rèn)知障礙發(fā)生有重要影響。抑郁是癡呆發(fā)病的一項重要危險因素，而且伴隨著癡呆疾病的各個階段。目前普遍認(rèn)為，老年期抑郁癥患者除情緒障礙外，還可伴有認(rèn)知功能障礙，有時這種認(rèn)知功能損害特別突出，極易與癡呆相混淆，甚至有“抑郁性假性癡呆”之稱;而輕度 AD患者中，抑郁癥狀比正常老年人更多見〔28〕。有研究認(rèn)為，老年期抑郁癥是AD的危險因子，抑郁癥狀經(jīng)常出現(xiàn)在AD患者身上(占10% ～25%)，且許多老年期抑郁癥患者最終發(fā)展為癡呆〔29〕。由于離異、喪偶(婚姻關(guān)系比較穩(wěn)定)、獨身等原因，老年人獨居是一種普遍的現(xiàn)象，減少了與人交往的機(jī)會，孤獨、寂寞是十分突出的問題，這些提示社會情感支持是老年人認(rèn)知障礙的影響因素，更容易引發(fā)老年癡呆。

總之，老年人認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素有許多，有些目前尚無定論，需要進(jìn)一步深入研究。由于老人院環(huán)境的特殊性，正確認(rèn)識老人院老年人認(rèn)知功能，有助于全面理解老齡化群體的特征，可早期發(fā)現(xiàn)老年人功能下降的高危人群以加強治療與照料，并對常態(tài)老齡人群的認(rèn)知功能進(jìn)行干預(yù)，提高整體老年人群認(rèn)知功能水平，提高健康老齡人口的比例。針對可以干預(yù)的影響因素，進(jìn)行有針對性的預(yù)防干預(yù)。

老人院作為直接行動主體，應(yīng)該提倡讓老年人終身學(xué)習(xí)，鼓勵老年人學(xué)習(xí)，提高總體教育水平。改變吸煙、飲酒、高脂肪飲食等不良生活習(xí)慣，養(yǎng)成健康合理的生活方式。關(guān)心老年人身體健康，控制影響認(rèn)知功能的疾病，及時識別、診斷、治療認(rèn)知功能障礙的老年人。鼓勵老年人多鍛煉、多交流、多娛樂。注重老年人培養(yǎng)開朗自信的性格，增加與人交往的機(jī)會，加強智能訓(xùn)練，組織老年人經(jīng)常讀報、看書、寫字、下棋、打牌、打麻將、編織、唱歌、跳舞、養(yǎng)魚、養(yǎng)花、烹調(diào)等，為老年人的交流活動提供合適良好的平臺，避免老年人整天呆坐、無所事事，從而減少抑郁、寂寞的發(fā)生，使其心情愉悅，忘掉煩惱，大腦得到充分的鍛煉，降低認(rèn)知障礙的發(fā)生。

政府及有關(guān)部門應(yīng)該改善社會環(huán)境，加強對老年人認(rèn)知功能障礙的有效防治，如配備醫(yī)護(hù)專業(yè)人員對老年人進(jìn)行老年護(hù)理、加大對老人院的資金投入、建立完善的老年醫(yī)療保健服務(wù)體系;與此同時，加強對老年人下一代及其照顧者的健康教育和宣傳教育，讓他們在保證自己健康的前提下，協(xié)助政府共同關(guān)注并且保障老年人身心健康。

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