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    組織擴(kuò)張后腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣修復(fù)足踝部大面積缺損

    2012-01-25 13:21:17李超張新營袁正江陳永彩盧宏趙愛娟
    關(guān)鍵詞:腓腸擴(kuò)張器足踝

    李超 張新營 袁正江 陳永彩 盧宏 趙愛娟

    隨著交通事故的增多,臨床上足踝部損傷較為多見,傷后致足背、足踝部大面積皮膚軟組織缺損伴肌腱、血管、神經(jīng)及骨骼損傷。以往修復(fù)這種創(chuàng)面的方法很多,但各有利弊。2006年8月以來,應(yīng)用皮膚組織擴(kuò)張器擴(kuò)張,早期創(chuàng)面用VSD負(fù)壓裝置吸引預(yù)防感染,擴(kuò)張后腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣移植修復(fù),獲得了滿意療效,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組22例患者,其中男17例,女5例,年齡17~43歲,平均(32±11.2)歲,左足9例右足13例,致傷原因:均為交通事故傷。損傷部位:跟骨骨折伴足背皮膚及伸趾肌腱缺損10例,踝周皮膚缺損8例,踝關(guān)節(jié)處骨折脫位伴皮膚套狀撕脫傷4例,其中2例伴脛腓骨下端骨折;軟組織缺損范圍在15×12 cm~18×14 cm,病程最長半年,最短一個半月。

    1.2 手術(shù)步驟與注意事項

    1.2.1 局部清創(chuàng)處理,對于挫傷皮膚給予清創(chuàng)后削薄回植,創(chuàng)面用VSD負(fù)壓裝置引流,同時在小腿后外側(cè)緣做一約3 cm皮膚切口,分離深筋膜腔隙,置入400 ml皮膚組織擴(kuò)張器,對合并伴有骨關(guān)節(jié)損傷的給予清創(chuàng)復(fù)位,必要時給予內(nèi)固定,修復(fù)斷裂肌腱及血管神經(jīng)組織,切口縫合,待傷口愈合每周擴(kuò)張器注水2~3次。

    1.2.2 小腿后側(cè)組織瓣擴(kuò)張4周后設(shè)計腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù),結(jié)合皮膚缺損范圍,根據(jù)所需皮瓣大小沿著腘窩中點至外踝與跟腱之間中點連線兩側(cè)用墨藍(lán)標(biāo)記,在外踝上部切開皮膚,在筋膜層內(nèi)辨識小隱靜脈及伴行的腓腸神經(jīng)并銳性分離,同時保留神經(jīng)及伴行血管兩側(cè)約2.5~3 cm寬的筋膜組織,切開皮瓣周緣皮膚在深筋膜下解剖分離,取出組織擴(kuò)張器,切斷腓腸神經(jīng)及小隱靜脈近端并結(jié)扎,沿著深筋膜下逆行掀起皮瓣,在外踝上約6 cm左右處可見腓腸神經(jīng)的營養(yǎng)血管及腓動脈穿支從深面穿出,切勿損傷[1~3]。經(jīng)開放的皮下隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū),近端腓腸神經(jīng)與足背部皮神經(jīng)支端端吻合,創(chuàng)面覆蓋修復(fù)。

    1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后送ICU病房,使用抗感染及擴(kuò)血管藥物一周,保持室內(nèi)25℃左右溫度,局部定期烘烤局部創(chuàng)面,抬高患肢,促進(jìn)靜脈回流,并密切觀察皮瓣血循環(huán)變化。

    2 結(jié)果

    22例患者中皮瓣I期愈合患者18例,占比81.8%;4例出現(xiàn)部分皮緣壞死經(jīng)對癥處理后達(dá)到I期愈合,術(shù)后所以患者均訴外側(cè)皮膚局部區(qū)域感覺麻木,經(jīng)兩年以上隨訪觀察皮瓣質(zhì)地、色澤與周邊皮膚相似,痛及觸覺完全恢復(fù),無潰瘍發(fā)生,供區(qū)外形良好,足外側(cè)感覺障礙均有不同程度的恢復(fù)。

    3 討論

    近10年來提出應(yīng)用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)軟組織缺損,取得滿意效果[1,4-6],采用游離皮瓣或以主干血管為蒂島狀皮瓣轉(zhuǎn)為修復(fù),首先以損傷皮瓣來源肢體的血供作為代價,皮瓣選取范圍受到一定的限制,而且操作復(fù)雜,有一定風(fēng)險。結(jié)合上述不足,有學(xué)者采用組織擴(kuò)張后腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管為蒂的組織瓣修復(fù),取得了一定的療效。該皮瓣有以下幾個特點:①皮瓣切取范圍大,不破壞皮瓣正常供血,而且供區(qū)可直接拉攏縫合。②皮瓣血供來源豐富,腘窩中間皮動脈和腓動脈肌間隙相互交織形成皮神經(jīng)旁或干血管網(wǎng),同時發(fā)出眾多皮支進(jìn)入皮下組織,并借吻合支與鄰近血管相溝通,另外在外踝上約6 cm左右處發(fā)出較恒定的神經(jīng)營養(yǎng)血管支及腓動脈穿支形成以營養(yǎng)血管為軸心的縱向(鏈?zhǔn)?吻合網(wǎng)[1~3],故可設(shè)計該皮瓣。③皮瓣血管蒂可短可長,同時要保護(hù)好腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管,大部分在外踝上約6 cm左右處發(fā)出,如果血管蒂長度足夠,可不必分離該部位營養(yǎng)血管;如果血管蒂長度不夠,分離時注意不要誤傷此營養(yǎng)血管,同時術(shù)中應(yīng)注意神經(jīng)及伴行血管兩側(cè)保留約2.5~3 cm寬的筋膜組織,以保護(hù)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管免受損傷,皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)時,腓腸神經(jīng)近端與踝周和足背部皮神經(jīng)端端吻合,以便皮瓣感覺恢復(fù)。④手術(shù)前設(shè)計的皮瓣應(yīng)比受區(qū)缺損范圍稍大約3 cm以防擴(kuò)張皮瓣切取后回縮不能完全覆蓋創(chuàng)面。⑤該手術(shù)操作簡單、易行、不需吻合血管或破壞肢體主干血管。血管蒂恒定可靠,血供豐富,且皮瓣厚度適中,修復(fù)受區(qū)后皮瓣不顯臃腫,有感覺、耐磨壓,對供區(qū)外觀及功能無不良影響。⑥該方法缺點為病程較長,需4周以上時間,存在創(chuàng)面感染可能,VSD負(fù)壓裝置的應(yīng)用,可減少上述情況的發(fā)生。本組臨床資料結(jié)果顯示:I期愈合患者18例,占比81.8%,無1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)兩年以上隨訪觀察皮瓣質(zhì)地、色澤與周邊皮膚相似,供區(qū)外形良好,足外側(cè)感覺障礙均有不同程度的恢復(fù),療效滿意。

    [1]單樂群,馬保安,張勇,等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣治療足踝部軟組織缺損.西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2010,31(3):164-166.

    [2]朱克文,陳嶸,謝文生,等.橋式平行游離組織瓣移植修復(fù)小腿軟組織缺損.中國醫(yī)藥,2006,1(8):486-487.

    [3]劉達(dá)恩,覃光靈,農(nóng)慶文.擴(kuò)大切除胸壁放射性潰瘍后帶蒂皮瓣的修復(fù)與重建.中國綜合臨床,2006,22(12):1141-1142.

    [4]趙勇,王曙光,葛述杰.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣的臨床應(yīng)用.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(18):157.

    [5]李生.帶血管蒂島狀皮瓣的移位修復(fù)組織缺損.中國醫(yī)藥,2006,1(7):425-426.

    [6]徐迎軍.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足部軟組織缺損.中醫(yī)正骨,2010,22(10):57.

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