老年綜合評估的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展

孫倩倩 王 雙 (四川大學(xué)華西醫(yī)院老年病科，四川 成都 610041)

老年綜合評估(CGA)是老年醫(yī)學(xué)中極為重要的基本概念，圍繞老年人的生活能力，全面收集關(guān)于老人軀體、精神疾病和社會需求的信息，通過改善和維護(hù)老人自我照顧能力，使老人長期在社區(qū)或居家生活獲得最高的幸福和滿足感。它與一般的?？圃u估顯著不同的特點在于:①以改善并維持自我生活照顧能力為最終目的;②通常需要多個臨床學(xué)科醫(yī)師參與;③評估的主要內(nèi)容為篩查影響老人疾病預(yù)后和增加死亡率的老年綜合征。自我照顧能力是老年人獨立生活，實現(xiàn)其社會功能的基本保證。增齡帶來的身體功能退化，以及復(fù)雜的臨床疾病背景是老年人自我照顧能力下降的主要原因。此時，通過應(yīng)用CGA可以幫助臨床醫(yī)生找出老年人潛在的多種臨床問題，因而CGA成為老年醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)與實踐中必不可少的工具〔1〕。鑒于CGA臨床應(yīng)用的重要性及臨床醫(yī)師對此知識的不足，本文將就CGA的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展作一綜述。

1 CGA的主要內(nèi)容和對象

CGA的主要內(nèi)容包括:疾病狀態(tài);生活活動能力(包括基本日常生活活動功能(ADL)，工具性日常生活活動功能(IADL)和高級日常生活活動功能(AADL);步態(tài)與平衡功能;感覺器官功能(主要包括評估視力和聽力);認(rèn)知功能;抑郁癥;營養(yǎng);尿失禁;社會功能;環(huán)境;心靈層面評估等〔2〕。Warren第一個在大型綜合性慢病醫(yī)院中使用CGA，并根據(jù)評估結(jié)果為患者制定相應(yīng)的治療策略，通過干預(yù)，使大部分長期住院的患者得以出院。CGA的有效性由此得到初步證實。由于內(nèi)容繁多，臨床應(yīng)用受到限制。但如僅對患有多種疾病的虛弱老年患者進(jìn)行CGA，則獲益最多。因此目前CGA的主要評估對象限制在衰弱老年患者中。雖然不同的臨床醫(yī)療機構(gòu)間內(nèi)容略有不同，但主要評估的內(nèi)容基本一致。目前尚沒有全球標(biāo)準(zhǔn)化CGA的相關(guān)共識或指南。

2 CGA的臨床應(yīng)用進(jìn)展

CGA臨床應(yīng)用數(shù)十年來，已產(chǎn)生了豐富的臨床證據(jù)，針對自我照顧能力不同的老年人群，具有不同的效果。

2.1 老年門診應(yīng)用CGA對老年患者預(yù)后影響 CGA目前是歐美日等老年化國家老年門診常規(guī)手段，用于篩查多種老年臨床問題。門診CGA均以問卷形式出現(xiàn)。Burns等〔3〕對128個65歲以上老年人為期2年的隨機臨床試驗顯示以CGA為核心的長期多學(xué)科管理，可改善門診患者健康理念、減少就診次數(shù)、改善患者IADL、社會活動能力、抑郁評分、生活滿意度和微小精神狀態(tài)評分等。Sumi等〔4〕在日本京都醫(yī)院對309個門診病人應(yīng)用CGA進(jìn)行評估(包括認(rèn)知損害、抑郁癥、ADL、聽力和視力的損害的自我評估等)，其中2/3的病人檢出有認(rèn)知障礙，結(jié)果顯示使用CGA可以有效發(fā)現(xiàn)門診老年病人感覺機能受損和抑郁癥，對認(rèn)知功能損害的檢出也很有效。但一項〔5〕關(guān)于老年門診病人應(yīng)用CGA的Meta分析并未顯示其能改善遠(yuǎn)期生存率，分析后發(fā)現(xiàn)門診患者不能進(jìn)行有效的康復(fù)治療、病人對醫(yī)師建議的依從性比較差、醫(yī)師無法經(jīng)常、規(guī)則了解療效是可能的原因，為下一步改進(jìn)CGA在門診應(yīng)用提出了研究方向。

2.2 老年住院患者應(yīng)用CGA對患者預(yù)后的影響 在住院患者中應(yīng)用CGA可能減少老年人短期死亡率，延長其居家生活時間，減少住院機會，并且改進(jìn)生理和認(rèn)知能力，減少住院病人的直接費用，隨機對照研究顯示在住院期間進(jìn)行了CGA評估的老年病人出院后住療養(yǎng)院的次數(shù)顯著降低。為進(jìn)一步證明住院老年患者進(jìn)行CGA評估后干預(yù)的有效性，545例急診住院患者進(jìn)行隨機分配，試驗組給予CGA及出院后家庭干預(yù)，對照組則僅給予CGA和常規(guī)護(hù)理。12個月的隨訪結(jié)束后試驗組老年人功能狀態(tài)顯著提高，住院時間和再次住院率均明顯降低，但長期生存率方面的獲益未得證實。由CGA收集的信息(包括臨床信息，認(rèn)知、功能和營養(yǎng)、共患疾病、多種用藥和社會關(guān)系)計算多維預(yù)后指數(shù)(MPI)用來觀察老年癡呆病人死亡率，其中MPI值越高死亡率越高。一個一年的回顧性研究〔6〕觀察了262個年齡在65歲以上的癡呆老年病人死亡率，發(fā)現(xiàn)MPI值與1、6、12個月的死亡率呈正相關(guān)。通過CGA結(jié)果計算的MPI，可以把住院癡呆老年病人準(zhǔn)確地區(qū)分為短期死亡危險和遠(yuǎn)期死亡危險兩個組，這一方法為評估住院癡呆老人的預(yù)后提供了客觀準(zhǔn)確的評價標(biāo)準(zhǔn)。

上述證據(jù)均來自長期住院慢性病患者。但綜合性醫(yī)院的大部分老年患者處于急性期，為進(jìn)一步探索CGA在縮短住院時間、恢復(fù)老年人功能狀態(tài)方面的優(yōu)勢，目前老年病學(xué)家正在嘗試如何對急性期的老年患者用CGA進(jìn)行干預(yù)。Harari等〔7〕為了評估老年急癥住院病人用CGA與老年干預(yù)之間的作用。對95名70歲以上的急癥住院老年病人進(jìn)行了一項前瞻性研究，根據(jù)CGA篩選結(jié)果分別分配到老年病房組和常規(guī)護(hù)理組，結(jié)果顯示CGA對老年急癥住院患者的篩選可導(dǎo)致早期的老年病學(xué)干預(yù)，改善臨床療效。但CGA在老年住院患者中應(yīng)用的方式(由醫(yī)護(hù)或患者自答問卷)，適宜人群(急性期患者是否適宜)，遠(yuǎn)期效益(延長居家生活時間，降低住院日及再入院率)等方面目前均缺乏大型前瞻性臨床研究來證實。對各級養(yǎng)老機構(gòu)、綜合醫(yī)院老年病房而言，CGA重要意義在于通過對多器官功能的評估，發(fā)現(xiàn)潛在的臨床問題，并根據(jù)不同的功能狀態(tài)將老人進(jìn)行分級管理，將功能狀態(tài)相對良好老人的主要醫(yī)療場所設(shè)定為社區(qū)，從而降低他們在綜合性醫(yī)院的醫(yī)療費用，減少老年人院內(nèi)感染的機會。

2.3 CGA在社區(qū)老年患者中的應(yīng)用 在社區(qū)進(jìn)行CGA可以充分利用、協(xié)調(diào)社區(qū)內(nèi)的資源來滿足老年人的各種保健需求，減少醫(yī)療費用、改善并維持老年人健康功能水平。CGA有助于早期識別和治療社區(qū)老人老年綜合征(包括癡呆、抑郁癥、譫妄、失眠、尿失禁、跌倒、骨質(zhì)疏松、語言障礙、功能依賴、忽視和虐待、持續(xù)性眩暈和視力障礙等)的發(fā)病情況，提高老人生存率和生活質(zhì)量。Teiji等〔8〕比較韓國洪川238名60歲以上老年人和日本京都411名65歲以上老年人。與日本老年人相比，韓國老人ADL無差別外，但I(xiàn)ADLs相對較差;抑郁癥患病率相對較高;QOL分值低;糖耐量降低更普遍;作者認(rèn)為這些差異是由社會心理因素引起的。但中國缺乏相關(guān)的研究。

3 CGA在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用延伸

3.1 CGA與老年腫瘤患者治療的臨床決策及預(yù)后轉(zhuǎn)歸 CGA臨床應(yīng)用的最矚目的進(jìn)展之一是其在老年腫瘤防治中的應(yīng)用。McCorkle等〔9〕將375個年齡在60～92歲因各種腫瘤正在接受手術(shù)治療的癌癥病人隨機分配到術(shù)后常規(guī)護(hù)理組或者老年干預(yù)組(干預(yù)時間為1個月，期間老年科專業(yè)護(hù)士需做3次家訪，5次電話隨訪)，老年干預(yù)組的病人及其家人均接受CGA評估。結(jié)果顯示，家庭護(hù)理干預(yù)組的老年人生存時間總體上顯著延長(P=0.002)，與疾病早期組的病人相比，處于腫瘤晚期的病人經(jīng)干預(yù)后生存時間更久:2年生存率干預(yù)組為67%;而對照組僅40%。Bernardi等〔10〕根據(jù)CGA的評估結(jié)果來調(diào)整淋巴瘤病人的治療，將年齡≥70歲但整體狀況較好病人分為兩組:ADL和IADL評分至少5分的病人接受常規(guī)治療，年齡≥80歲或者IADL評分低于5分的病人則僅接受75%的化療劑量。中位隨訪時間為12個月，結(jié)果在23個有確切療效患者中(其中10個是常規(guī)劑量化療，9個是小劑量化療)，接受CGA評估的19例患者沒有一個化療副反應(yīng)達(dá)到四級毒力，并且15人(79%)治療完全有效，2人(11%)治療部分有效，這17人中，完全有效組13人達(dá)到預(yù)期治療效果，其他的2個復(fù)發(fā)，1個仍是部分有效，1個死亡。另一方面，在影響老年卵巢癌病人預(yù)后的因子中〔包括抑郁癥、自我照顧能力下降、東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體能評分小于2分〕，短期生存率與抑郁癥、過度用藥有關(guān)。應(yīng)用CGA可以有效及時地發(fā)現(xiàn)老年患者的情緒異常與是否存在不合理用藥。而Maione等〔11〕發(fā)現(xiàn)IADL依賴、生活質(zhì)量較差與接受化療的晚期非小細(xì)胞肺癌的死亡風(fēng)險獨立相關(guān)。

因此參考CGA評估結(jié)果可以為老年腫瘤病人個體化治療方案找到可供量化的依據(jù)，突破了以往對老年腫瘤患者個體化治療的整體模糊觀點，應(yīng)用CGA評估結(jié)果還有助于判斷腫瘤患者的不同預(yù)后。受眾多臨床研究證據(jù)的影響，美國國家綜合腫瘤網(wǎng)(NCCN)老年腫瘤防治指南中特別提到了CGA的地位，指出單純按年齡來估計老年腫瘤患者的預(yù)期壽命、殘存功能或發(fā)生治療并發(fā)癥的風(fēng)險是不可靠的。根據(jù)CGA評估結(jié)果，對于合并嚴(yán)重疾病的病人，如ADL中有一項或多項(除大小便失禁之外)需要依賴他人，或合并老年綜合征(如重度癡呆、抑郁、譫妄、忽視和虐待、營養(yǎng)不良、多次跌倒、自發(fā)性骨折、持續(xù)性眩暈)和(或)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者，細(xì)胞毒性化療通常不能使用足量。然而，仍然可給予病人低劑量的細(xì)胞毒性化療來進(jìn)行癥狀處理。對于病情較輕伴有中度功能損害的病人(如需要依賴一項或多項IADL、較輕的并發(fā)癥、抑郁、輕度記憶障礙、輕度癡呆、照護(hù)不充分)治療也可因人而異，包括嘗試逆轉(zhuǎn)病情和謹(jǐn)慎調(diào)整治療劑量。

3.2 CGA與其他疾病轉(zhuǎn)歸 Pilotto等〔12，13〕分別統(tǒng)計了CGA與老年消化道出血(36名65歲以上)和慢性心衰患者(376名65歲以上)預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在CGA的基礎(chǔ)上計算出MPI(MPI)值(有8個方面，包括63個條目，預(yù)測患者在1年內(nèi)的死亡率)越高，上消化道出血的老年病人2年死亡率越高;心衰病人的短期死亡率越高。

4 CGA的研究方向

CGA從誕生之初其優(yōu)勢非常明顯:針對慢性疾病的康復(fù)期，以功能為導(dǎo)向?qū)夏耆诉M(jìn)行全面評估，能提高診斷的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)治療和維持健康的干預(yù)方式，向老年人推薦最佳的護(hù)理環(huán)境，預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸，為提高老年人的生活質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。但CGA目前還有很多問題需要深入研究，如:①住院病人特別是綜合性醫(yī)院處于疾病急性期的老年病人如何選擇適宜人群介入CGA評估。盡管有研究正在探索處于急性期老年患者(如創(chuàng)傷、急性腦血管以外、跌倒等)CGA的益處，但結(jié)果尚不肯定。②雖然目前已充分認(rèn)識到CGA對老年腫瘤的治療意義，但評估量表繁雜、冗長，需要花費時間較久，因此是否所有的老年腫瘤患者均需行CGA，還需研究。需要做更多的工作來簡化評估過程，使其更加合理，并尋找適當(dāng)?shù)臅r機應(yīng)用于老年患者。③在國外，CGA已經(jīng)在醫(yī)院、社區(qū)得到廣泛的應(yīng)用，也建立了許多CGA的評估量表，但對具體評估的內(nèi)容目前尚無統(tǒng)一的共識，各家研究機構(gòu)采用量表的異質(zhì)性使得不同研究結(jié)果之間無法進(jìn)行比較，標(biāo)準(zhǔn)化CGA的確定是保證解決這一問題的方法之一，但目前還需要大量證據(jù)。而目前國內(nèi)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的CGA的工作開展非常有限，因此借鑒國外的研究成果和經(jīng)驗，制定適合本國的量表，使其廣泛應(yīng)用于醫(yī)院和社區(qū)老年保健醫(yī)療中并發(fā)揮其作用，是今后這一領(lǐng)域研究的趨勢。

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