隨師心得——小兒治驗(yàn)

方 翔

（山西中醫(yī)學(xué)院，太原 030031）

隨師心得
——小兒治驗(yàn)

方 翔

（山西中醫(yī)學(xué)院，太原 030031）

《醫(yī)學(xué)正傳》載：“嘗聞小方脈科，古人謂之啞科，最費(fèi)調(diào)治，誠(chéng)哉是言也。蓋以嬰兒之流，難問(wèn)證，難察脈耳，抑且臟腑脆嫩，而孟浪之劑，與夫峻寒峻熱之藥，俱不可輕用?！?/p>

又按古法曰：凡小兒癥候，難以手太陰尺寸診脈，如一歲至六歲曰嬰孩，唯以男左女右手次指三關(guān)之脈，以為驗(yàn)病輕重死生之決。

又“夫小兒之初生，血?dú)馕醋悖庩?yáng)未和，臟腑未實(shí)，骨骼未全”，易致病邪侵襲，甚有傳變迅速，難以控制，稍有失治誤治則性命難存。終歸凡業(yè)幼科者，豈可不盡心于此乎？

學(xué)生跟隨陳家禮老師學(xué)習(xí)，吾師在臨床上應(yīng)用中醫(yī)藥治療小兒疾患，屢獲佳效，并結(jié)合陳老多年經(jīng)驗(yàn)積累，遣方用藥的獨(dú)到之處，讓學(xué)生受益頗深。在此，將我所感所得簡(jiǎn)述如下。

感冒

《仁齋直指小兒附遺方論》謂：“感冒風(fēng)邪，發(fā)熱頭痛，咳嗽聲重，涕唾稠黏?！贝髿庵儯疅崾С?，因感外邪從皮毛、口鼻而入，侵襲肺衛(wèi)，表衛(wèi)不和而病候俱現(xiàn)。小兒乃純陽(yáng)之體，所患熱病最多，或易從熱化。此外，肺臟尤嬌。明代·萬(wàn)全曰：“嬌肺遭傷不易愈?！蓖庑耙u肺，失于宣肅，水津不布，聚而成痰，易傷難調(diào)。加之小兒素脾虛，外邪感之，脾胃納運(yùn)不調(diào)，水谷反滯，痰與滯相夾兼見(jiàn)，病癥復(fù)雜。

患者，女，8個(gè)月，2011年1月12日初診。患者由母陪同就診，訴近2日鼻流清涕，噴嚏時(shí)作，夜寐欠安?？滔铝髑逄榱慷?，咽不紅，精神尚可，苔薄質(zhì)淡，脈紋青過(guò)風(fēng)關(guān)。此證為風(fēng)寒感冒，予蔥豉湯合杏蘇散加減，處方：蘇葉、蘇梗各4g，荊芥3g，防風(fēng)3g，白蒺藜3g，白芷4g，羌活3g，陳皮4g，姜半夏4g，云茯苓5g，桔梗4g，豆豉5g，焦三仙各5g，生甘草2g。以生姜1片、蔥白1段為引。2劑，每日1劑，水煎服，少量頻服?；颊叻?劑后，其母帶兒來(lái)診，感冒病癥悉除。

按：此癥為外感風(fēng)寒，客于肺衛(wèi)。方中紫蘇辛溫，有芳香理氣、和胃止嘔之功。考慮小兒病理特點(diǎn)，多易夾滯，本藥專(zhuān)于“停食著涼”，臨床上解表散寒用蘇葉，行氣寬中用蘇梗，而二者同用可和胃止嘔，疏解表邪；陳皮、姜半夏、茯苓、桔梗四者協(xié)同，燥濕運(yùn)脾，以杜生痰之源，并且使中焦氣機(jī)暢達(dá)，和中降逆；茯苓性平，在運(yùn)脾的同時(shí)又可健脾；桔梗宣通肺氣，引藥上提；荊芥、防風(fēng)、白芷、羌活祛風(fēng)解表，通竅止痛，對(duì)頭身疼痛、發(fā)熱夾濕的感冒療效顯著。吾師常用白蒺藜以疏肝郁，散肝風(fēng)，瀉肺氣，以防病邪入里化熱，并與白芷同用，增強(qiáng)功效。全方立足肺衛(wèi)治本，不忘顧護(hù)脾胃，生姜蔥白為引，發(fā)汗散寒，再有焦三仙保胃氣佐以消食導(dǎo)滯，可謂藥到病除。

咳嗽

《醫(yī)宗金鑒·卷五·咳嗽門(mén)》曰：“若小兒風(fēng)冷所乘，肺先受邪，使氣上逆，沖塞咽膈，發(fā)為咳嗽，嚏噴流涕，鼻塞聲重，頻唾痰涎，先以參蘇飲疏解表邪，再以金沸草散清其痰咳，若寒邪壅蔽，當(dāng)以加味華蓋散治之，則風(fēng)邪解而氣道通，氣道通而咳嗽止矣?！?/p>

患者，男，1歲半，2011年11月25日初診。患者由家人陪同就診。近幾日咳嗽頻作，咳聲加重，時(shí)有稀白痰咯出?？滔拢汉碇杏刑跌Q聲，苔薄質(zhì)淡，脈紋青過(guò)風(fēng)關(guān)，此證為風(fēng)寒咳嗽。治宜宣肺散寒，化痰止咳。予三子養(yǎng)親湯、三拗湯、杏蘇散加減。處方：炙麻黃1g，蘇子、蘇梗各4g，杏仁4g，白芥子1g，炒萊菔子10g，桔梗4g，陳皮5g，姜半夏5g，云茯苓6g，浙貝母5g，紫菀4g，款冬花5g，百部6g，前胡4g，荊芥3g，炙甘草3g。以生姜1片，蔥白1段為引，3劑。每日1劑，水煎服，每日3～4次。患者服1劑后咳嗽速減，喉中無(wú)痰鳴聲。

按：患者咳嗽為重，風(fēng)寒之邪犯肺而作。方中蘇子、白芥子、炒萊菔子豁痰通竅，以治標(biāo)；蘇梗、前胡宣肺解表；再合炙麻黃、杏仁、桔梗宣肺降氣，載藥上行，直達(dá)病所；姜半夏、茯苓、陳皮祛濕化痰，理氣助脾。由于風(fēng)寒束表較重，配荊芥辛溫解表，散全身風(fēng)邪，并入血分，善治皮里膜外及血脈之風(fēng)，防病癥日久化熱，與血相結(jié)；浙貝母、紫菀、款冬花、百部四者為常用藥對(duì)，寓止嗽散之意。浙貝母辛散化痰止咳；款冬花、紫菀溫散肺熱；百部鎮(zhèn)咳，溫而不燥，潤(rùn)而不膩。眾藥配伍精當(dāng)，功專(zhuān)效顯，病痛自除。

《小兒衛(wèi)生總微驗(yàn)方·咳嗽論》載：“治咳大法，盛則下之，久則補(bǔ)之，風(fēng)則下之，更量大小虛實(shí)，意以施治?！睅熥诖蠓?，臨證用藥?kù)`活，不失為妙法妙方。

《醫(yī)宗金鑒·卷五·喘癥門(mén)》曰：“肺主皮毛，一受風(fēng)寒，內(nèi)閉肺氣，則氣道不降，呼吸氣急，故作喘也?！?/p>

另一患者，男，2歲，2011年3月24日初診。由父母訴，近1周來(lái)咳嗽加重，入夜尤甚，咳聲不斷，伴有氣喘，喉中痰鳴，身熱不減，口唇稍紫，苔薄質(zhì)淡，脈紋紫過(guò)風(fēng)關(guān)，診斷為痰熱阻肺，治宜辛涼宣肺，鎮(zhèn)咳化痰。予麻杏石甘湯合三子養(yǎng)親湯加減。處方：炙麻黃1g，杏仁6g，生石膏（先煎）15g，蘇子6g，桔梗6g，白芥子3g，炒萊菔子15g，陳皮6g，姜半夏6g，云茯苓8g，射干3g，地龍3g，焦三仙各5g，車(chē)前子（包煎）4g，生甘草3g。以生姜2片，蔥白2段為引，3劑。每日1劑，水煎服，早晚分服，飲食清淡，忌辛辣刺激食物?；颊叻?劑后復(fù)診，諸癥悉除。偶有咳聲，效不更方，將第三劑方藥續(xù)服。

按：病癥發(fā)于春季，氣溫驟變，又感外邪犯肺，由于小兒體質(zhì)特點(diǎn)，病初未及時(shí)治療，由表入里，由寒化熱，閉阻于肺。方中重用石膏以清熱瀉火，炒萊菔子通瀉大腸，與車(chē)前子相伍，使熱邪從大小便而走，邪有出路；炙麻黃、杏仁宣肺開(kāi)閉，降氣化痰；三子養(yǎng)親湯專(zhuān)功滌痰治標(biāo)；陳皮、姜半夏、茯苓祛痰止咳，理氣化濕；地龍能清熱熄風(fēng)，利水通絡(luò)，本品性善下行，與車(chē)前子、白芥子、炒萊菔子、蘇子相合，增強(qiáng)降火祛痰的功效，并通利小便引熱而出，尤對(duì)咳喘有熱者特效。用焦三仙以護(hù)脾胃后天之本，減輕大劑涼藥刺激。射干清熱解毒，消痰散結(jié)，對(duì)痰熱交結(jié)，喉中痰濁不化的肺熱咳喘功效顯著。

縱觀(guān)以上三方，病性為寒，均以生姜、蔥白為引，前人經(jīng)驗(yàn)有：“行陽(yáng)分而發(fā)表散寒，宣肺氣而解郁調(diào)中，暢胃口而開(kāi)痰下食”的記載。吾師在臨床上常用此為引，可助方藥發(fā)揮致極，功效盡顯。

泄瀉

明代萬(wàn)全對(duì)治療小兒泄瀉提出溫運(yùn)，升提，分利，固澀四法，至今臨床仍繼承應(yīng)用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！薄皾袷t濡泄，夫小兒之吐瀉皆由乳食過(guò)度，傳化失常，蓋食郁則成熱，熱郁則有酸，酸而或吐或?yàn)a，此必然之理也?！?/p>

小兒脾常不足，若脾虛失運(yùn)，清陽(yáng)不升，濁陰不化，水反為濕，谷反為滯，夾雜而下，形成泄瀉。臨床上多見(jiàn)傷食或感受外邪而發(fā)，但其變證亦多，日久危重，不可輕視。

驗(yàn)案一：患者，男，3個(gè)月，2011年6月30日初診。腹瀉日久，服藥少效，近兩日病情加重，每日5次，大便色綠，納食尚可，苔薄質(zhì)淡，脈紋青過(guò)風(fēng)關(guān)。予炮姜炭3g，炒小米適量，二者水煎送服中成藥藿香正氣丸和六和定中丸各1／3，日3次，3天即愈。方藥雖少，亦顯奇效。

驗(yàn)案二：患者，男，8個(gè)月，2012年1月18日初診。無(wú)明顯誘因腹瀉八九日不止，精神欠佳，體瘦，納食尚可，苔薄質(zhì)淡，脈紋青過(guò)風(fēng)關(guān)。予處方：黨參5g，蒼術(shù)、白術(shù)各5g，云茯苓5g，陳皮5g，姜半夏4g，廣木香2g，砂仁（后下）2g，炮姜炭3g，藿香4g，山藥6g，白豆蔻2g，大腹皮4g，焦三仙各4g，炙甘草2g，炒小米適量。以生姜1片，大棗1個(gè)為引。3劑，日1劑水煎服，多次服用。隨訪(fǎng)家人告知1劑藥后效果明顯，3劑之后腹瀉消失，至今未發(fā)。

《幼幼集成·泄瀉證治》載：“夫泄瀉之本，無(wú)不由脾胃，蓋胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化，使脾健胃和，則水谷腐化，而為氣血以行營(yíng)衛(wèi)。若飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污而下降，而泄瀉作矣?！币陨蟽衫鶠楹C，脾陽(yáng)受損為重。方中以藿香正氣散合香砂六君子湯加減，此外，吾師常加炮姜炭，本品偏用于溫經(jīng)止血，偏治小腹、脾腎之寒，而臨床上炮姜炭性溫，又可止泄，若用炮姜?jiǎng)t藥性過(guò)熱，無(wú)止血止泄之功。用治小兒泄瀉，常加炒小米適量，以養(yǎng)胃陰生津，并可保胃氣養(yǎng)脾胃。生姜大棗為引，益脾胃之元?dú)?，溫中祛濕。黨參、山藥、白豆蔻、白術(shù)益氣補(bǔ)脾，燥濕和胃；藿香、木香、砂仁芳香化濕，理氣和中；茯苓、陳皮、姜半夏運(yùn)脾行氣，降逆止嘔；佐大腹皮化濕祛滯，利濕消脹。全方補(bǔ)調(diào)并用，扶正固本，正中“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”機(jī)理，用之有效。

2012-02-14）