中醫(yī)辨證論治急癥驗(yàn)案

白正學(xué)

（河北省武安市中醫(yī)院，河北 武安 056300）

1 病例資料

李某，男性，62歲，于2011年12月3日因突然昏仆于地、不省人事而入院?；颊咂剿赜懈哐獕翰∈?，常頭暈頭痛，入院當(dāng)日上午因惱怒而突然昏倒于地，不省人事，由家人急送往本院診治，顱腦CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約20 mL）。入院后，患者家屬要求邀余中醫(yī)會(huì)診。現(xiàn)癥見(jiàn)神昏，躁擾不寧，面赤身熱，氣粗，牙關(guān)緊閉，口噤不開(kāi)，兩手握固，肢體強(qiáng)痙，二便不通，舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷為中風(fēng)-中臟腑之陽(yáng)閉。急以清心開(kāi)竅、清肝息風(fēng)之法。予安宮牛黃丸合羚羊角湯加減：羚羊角6 g（單煎兌入），石決明 18 g（先煎），生龜版 15 g（先煎），夏枯草15 g，生白芍 12 g，牡丹皮 10 g，生地黃 10 g，蟬蛻 9 g，白菊花9 g，枳實(shí) 6 g，全蝎 6 g，僵蠶 6 g，薄荷 6 g（后下），大黃 6 g（后下）。每日1劑，水煎分2次，每次用安宮牛黃丸3 g，溫開(kāi)水化開(kāi)，兌入一并鼻飼。次日患者即神志轉(zhuǎn)清，二便已通，面赤身熱較前減輕，仍頭痛頭暈，耳鳴目眩，心煩氣粗，左側(cè)肢體強(qiáng)痙不遂，伴口眼歪斜，語(yǔ)言不利，舌質(zhì)紅，苔薄黃稍膩，脈弦細(xì)數(shù)?；颊咧酗L(fēng)病情好轉(zhuǎn)，已由“中臟腑”轉(zhuǎn)為“中經(jīng)絡(luò)”，證屬“肝腎陰虛，風(fēng)陽(yáng)上擾”，遂停安宮牛黃丸，繼以上方合鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減：羚羊角5 g（單煎兌入），懷牛膝 30 g，生石膏 30 g（先煎），生龜版 15 g（先煎），石決明 18 g（先煎），夏枯草 15 g，玄參 10 g，生白芍 10 g，牡丹皮 9 g，生地黃 9 g，天冬 9 g，蟬蛻 9 g，白菊花 9 g，茵陳蒿 6 g，生麥芽6 g，川楝子6 g。每日1劑，水煎分2次溫服。3劑后患者身熱已退，病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。入院后第5日患者突發(fā)無(wú)尿（24 h尿量少于 50 mL），查血肌酐 178.2 μmol/L，血尿素氮 19.5 mmol/L，考慮西醫(yī)應(yīng)用甘露醇之故，遂即停用甘露醇，并予速尿及丁尿胺等利尿劑2 d，尿量無(wú)改變，復(fù)查血肌酐443.1 μmol/L，血尿素氮25.6 mmol/L。院內(nèi)會(huì)診意見(jiàn)：患者并發(fā)急性腎功能衰竭，需行血液透析治療，因腦出血行血液透析時(shí)意外情況較多，可先予中醫(yī)辨證施治，密切觀察病情變化?，F(xiàn)癥見(jiàn)尿量極少，點(diǎn)滴不暢，周身浮腫，干嘔惡心，食欲不振，頭暈頭痛，煩躁失眠，耳鳴目眩，鼻咽干燥，口苦口渴，呼吸急促伴口眼歪斜，語(yǔ)言不利，左側(cè)肢體僵硬拘攣，半身不遂，舌質(zhì)紅，苔薄黃而膩，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：（1）癃閉-肺熱壅盛；（2）中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)，肝風(fēng)上擾。急則治其標(biāo)，先清肺以利水。予清肺欽加減：桑白皮30 g，蘆根20 g，黃芩15 g，麥冬 15 g，梔子 15 g，生地黃 12 g，茯苓 10 g，車(chē)前子 10 g（布包），淡竹葉9 g。每日1劑，水煎少量頻服。服藥1劑尿量達(dá)每日400 mL以上，3劑后每日尿量達(dá)1500 mL以上，浮腫漸消，嘔惡明顯減輕，呼吸趨于平穩(wěn)，癃閉病證緩解。因患者尿量越來(lái)越多，西醫(yī)輔以補(bǔ)液及補(bǔ)充電解質(zhì)，中醫(yī)治則調(diào)整為育陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)肝息風(fēng)。以鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減：懷牛膝30 g，代赭石 30 g（先煎），龍骨20 g（先煎），牡蠣 20 g（先煎），生龜版 15 g（先煎），生白芍 15 g，天冬15 g，玄參 10 g，枸杞子 10 g，百合 9 g，地龍 9 g，茵陳蒿 6 g，生麥芽6 g，川楝子6 g，生甘草6 g。每日1劑，水煎分2次溫服。服藥10劑言語(yǔ)漸轉(zhuǎn)清晰，口眼歪斜、左側(cè)肢體僵硬拘攣、半身不遂等癥較前明顯好轉(zhuǎn)，仍頭部脹痛，耳鳴目眩、失眠多夢(mèng)，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)而數(shù)。予平肝息風(fēng)、清熱活血之法，以天麻鉤藤欽加減：石決明 18 g（先煎），鉤藤 12 g（后下），川牛膝 12 g，天麻 10 g，丹參 10 g，赤芍 10 g，益母草 10 g，夜交藤 10 g，茯神 10 g，枸杞子 10 g，木瓜 10 g，生白芍 10 g，百合 9 g，地龍 9 g。 每日 1劑，水煎分2次溫服。服藥15劑患者已無(wú)頭部脹痛，耳鳴目眩，失眠多夢(mèng)等癥，言語(yǔ)清晰，口眼歪斜基本消失，左上肢活動(dòng)已基本正常，僅左下肢稍感拘攣不遂，有時(shí)稍感頭暈，兩目干澀，舌紅少苔，脈細(xì)稍數(shù)。證屬肝腎陰虛，治以滋補(bǔ)肝腎之法。因患者病情已近治愈，自動(dòng)要求出院。遂囑以杞菊地黃丸9 g，每日2次口服。3個(gè)月后回訪，患者諸癥悉除，病情痊愈。

2 體 會(huì)

該病例為中風(fēng)兼癃閉案，屬中醫(yī)急癥。病情危重，病勢(shì)兇險(xiǎn)，稍有不慎，則貽人性命。然如得辨證論治之要領(lǐng)，仍可獲滿意療效。本案始終，細(xì)細(xì)斟酌，頗有體會(huì)。

2.1 標(biāo)本緩急，權(quán)宜相當(dāng) “標(biāo)與本”、“緩與急”是相對(duì)而言?！毒霸廊珪?shū)·標(biāo)本論》曰“病有標(biāo)本者，本為病之源，標(biāo)為病之變”；《醫(yī)津一筏》曰“治病當(dāng)知標(biāo)本矣，然猶不可不知標(biāo)中之標(biāo)，本中之本”。該“中風(fēng)”病案，根本病機(jī)為“風(fēng)陽(yáng)上擾”，其相對(duì)于“心竅蒙蔽”為本，相對(duì)于“肝腎陰虛”則為標(biāo)。以安宮牛黃丸清心開(kāi)竅，以治標(biāo)中之標(biāo)，此為救急之舉；以杞菊地黃丸滋腎養(yǎng)肝治本中之本，則為緩圖之功。治病必求于本，但標(biāo)病甚急如不及時(shí)治療可使病情加重，此時(shí)須先治標(biāo)救急，若標(biāo)本并重則應(yīng)標(biāo)本兼治。本中風(fēng)案中，開(kāi)始之閉證與風(fēng)陽(yáng)上擾證并重，故以標(biāo)本兼治之法，安宮牛黃丸與羚羊角湯并用。后出現(xiàn)之癃閉病較中風(fēng)病稍急，急則治其標(biāo)，故先以清肺飲解“癃閉”之危，再以鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯療“中風(fēng)”之疾。所謂“間者并行，甚者獨(dú)行”是也。從該病案可以看到，疾病在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，特別是復(fù)雜的病證，往往變化多端，且存在著多種矛盾，有時(shí)次要矛盾可以上升為主要矛盾，有時(shí)舊矛盾尚未解決又出現(xiàn)新矛盾，因此，在辨證治療時(shí)，必須通過(guò)標(biāo)本的分析歸納，分清矛盾的主次關(guān)系，從而確定治療的緩急步驟，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。此之《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》所謂“知標(biāo)本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)，不知標(biāo)本，是為妄行”及《圣濟(jì)總錄·治法·本標(biāo)》“病有本標(biāo)，治有緩急。知所先后，乃得其宜”。

2.2 從“肝”治“風(fēng)”，謹(jǐn)守病機(jī) 《素問(wèn)·至真要大論》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)的論治，多從肝立論。《素問(wèn)·生氣通天論》曰“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”；《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云“血之與氣，并走于上，此為大厥，厥則暴死。氣反則生，氣不反則死”。明·方廣在《丹溪心法附余》中云“予嘗見(jiàn)中風(fēng)之癥，多是老年因怒而成，蓋老年腎水真陰衰，火衰于畏，適因怒動(dòng)肝火，火無(wú)所制，得以上升，心火得助，邪熱暴甚，所以僵仆不知人事”，皆說(shuō)明了中風(fēng)發(fā)病與肝相關(guān)。筆者在此中風(fēng)案，亦從肝而治。蓋患者平素肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，復(fù)因惱怒，“怒傷肝”，肝陽(yáng)化風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)上擾，氣血上沖而發(fā)為“中風(fēng)”。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云“蓋肝為木臟，于卦為巽，巽原主風(fēng)。且中寄相火，征之事實(shí)，木火熾盛，亦自有風(fēng)。此因肝木失和，風(fēng)自肝起”。然治肝之法，有清肝、瀉肝、鎮(zhèn)肝、平肝、柔肝、疏肝、養(yǎng)肝等等之不同。臨床須知微見(jiàn)著，辨證施治。該病案先以羚羊角湯清肝之法；后以鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯鎮(zhèn)肝之法，而其中茵陳蒿、生麥芽、川楝子又有疏肝之意；再用天麻鉤藤飲平肝之法，又酌加木瓜、生白芍柔肝之品；最后以杞菊地黃丸滋腎養(yǎng)肝之法收功。該中風(fēng)案自始至終不離從肝而治，實(shí)為息風(fēng)之成功經(jīng)驗(yàn)，亦是中醫(yī)學(xué)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”治則之體現(xiàn)。