顏德馨教授論胸痹證病機(jī)與治法*

胡曉貞 指導(dǎo) 顏乾麟

（上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200072）

胸痹是指人體陽(yáng)氣、陰血不足，瘀血、痰濁、寒積留聚，引起氣血阻閉不通而出現(xiàn)的以胸部憋悶、短氣，甚或心痛為主要臨床表現(xiàn)的病證。其輕者為胸痹，重者為心痛，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之冠心病。顏德馨教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)胸痹辨治有獨(dú)到見解，其療效顯著聞名于杏林。筆者有幸侍診，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 基本病機(jī)

顏教授根據(jù)《金匱要略》謂胸痹“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”，確定胸痹的基本病機(jī)是本虛（陽(yáng)微）邪實(shí)（陰弦）。所謂本虛為氣血陰陽(yáng)不足，尤以陽(yáng)虛為多，心脈失于充養(yǎng)，是本病發(fā)生的基礎(chǔ)。邪實(shí)是指瘀血、痰濁、氣滯、陰寒等邪氣痹阻心脈，是胸痹發(fā)生的直接誘因。一般而言，病程短者，多以邪實(shí)為主，其病機(jī)重點(diǎn)是寒凝、瘀血、氣滯、痰濁等病邪痹阻心脈；病程長(zhǎng)者，或因寒邪傷陽(yáng)，或因痰熱傷陰，或因氣血損傷邪氣留戀，其病機(jī)重點(diǎn)多由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)夾雜。因此臨證抓住“陽(yáng)微陰弦”4字，運(yùn)用以下思路對(duì)胸痹進(jìn)行辨治，可取得較好療效。

2 審機(jī)論治

2.1 從陽(yáng)氣不振，瘀血內(nèi)凝論治 心居陽(yáng)位，為清曠之區(qū)，諸陽(yáng)受氣于胸中，若胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位，心脈失暢，其證胸滿喘息，短氣不利，痛引心背。因此顏教授在胸痹的臨床中特別強(qiáng)調(diào)“有一份陽(yáng)氣，便有一份生機(jī)”的觀點(diǎn)，即陽(yáng)氣充沛，布達(dá)周身，客于體內(nèi)之邪氣即散去，亦“離照當(dāng)空，陰霾自化”之義。臨證則習(xí)用溫陽(yáng)解凝、化瘀泄?jié)岱?，屢用屢效。溫?yáng)解凝依仗附子1味，其為補(bǔ)火第1要藥，雄壯剽悍，力宏效捷，走串十二經(jīng)絡(luò)，既行氣分，又入血分，確能擔(dān)當(dāng)大任。再配合活血化瘀之桃仁、紅花、蒲黃諸藥，標(biāo)本兼顧，使陽(yáng)回血活，病多可瘥。

2.2 從脾運(yùn)不健，升降失司論治 脾胃為水谷之海，氣血生化之源，人體腑臟組織功能活動(dòng)皆依賴于脾胃。若脾不健運(yùn)，升降失司，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，痰濕內(nèi)生而又阻滯氣機(jī)，癥見胸悶心痛頻發(fā)，神疲乏力，納谷不馨，口中黏膩，治此必先運(yùn)脾，恢復(fù)升降，始克有濟(jì)。顏教授常用李東垣清暑益氣湯合二陳湯為主。方中蒼白二術(shù)為運(yùn)脾圣藥，升麻、葛根升舉清陽(yáng)，澤瀉、茯苓、黃柏滲濕泄熱，半夏、陳皮順氣豁痰，人參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，合黃芪、甘草，令人氣力涌出，誠(chéng)胸痹患者之良方。并可根據(jù)病情，或配入枳殼、桔梗，一降一升，調(diào)暢氣機(jī)；或配入川芎、牛膝一升一降，流行血脈，上下輸布；或配入葛根升胸中清氣、降香降上焦之濁氣。

2.3 從痰濁阻滯，飲凝胸中論治 凡素體心氣不足或心陽(yáng)不振至胸陽(yáng)不振，陰乘陽(yáng)位，故氣血運(yùn)行不暢，痰濁阻滯，飲凝胸中，陽(yáng)氣失于斡旋，心脈痹阻，胸痹心痛之證遂作，符合《金匱要略》“陽(yáng)微陰弦”之病機(jī)。臨床常見胸悶、腹脹、納呆、苔膩等痰濁癥狀者，通陽(yáng)化濁法有利于緩解病情。法宗仲景，以瓜蔞薤白通陽(yáng)為主，選加半夏、茯苓、陳皮、枳殼、桔梗，加1味菖蒲引藥入心，緩解癥狀迅速。若患者陽(yáng)虛見癥明顯，單用通陽(yáng)之法不能及，欲求宣痹化飲，必溫振心陽(yáng)，附子在所必用，并加干姜。方中附子與半夏同用，附子藥性剛燥，走而不守，能助心陽(yáng)以通脈，半夏辛溫燥熱，退痰降逆，開氣分之濕結(jié)，2藥合用，同氣相求，具溫陽(yáng)化飲，降逆散結(jié)之殊功。

3 用藥精要

3.1 附子配生脈散 附子入手少陰心經(jīng)，功能大補(bǔ)心陽(yáng)，其性走而不守，善于祛除寒邪，疏通血?dú)?，用治胸痹多有捷效。一般多用于畏寒肢冷，脈細(xì)而微，舌胖而淡，屬心陽(yáng)不振者，或配伍人參、黃芪益氣，或配伍桂枝、干姜散寒。若見心痛隱隱，心悸，頭暈，腰膝酸軟，顴紅，脈虛而數(shù)，舌紅質(zhì)干，屬氣陰兩虛者，則宜附子合生脈散同用。用附子振陽(yáng)，生脈飲養(yǎng)陰，共成復(fù)脈之師。

3.2 三七粉配血竭粉 三七氣溫味甘微苦，乃陽(yáng)明、厥陰血分之藥，善化瘀血，不傷心血，允為理血妙品。血竭為木之脂液，如人之膏血，其味甘咸走血，是散瘀血，生新血之要藥。兩藥均具化瘀生新之長(zhǎng)，相須同用，其功倍增。臨證每取之研粉，各1.5 g吞服，治療心痛如針刺，痛處固定不移，舌質(zhì)紫黯、有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈沉玄或沉澀以瘀阻心脈為主要表現(xiàn)者多有捷效。

3.3 桔梗配枳殼 桔梗色白得肺氣之質(zhì)，味辛得肺金之用，辛者主升，常用作舟楫之濟(jì)。枳殼味微苦，苦者主降，肺苦氣上逆，急食苦以泄之，故用枳殼泄至高之氣。兩藥配伍，辛開苦泄，一升一降，降已而還升，具開滯消痹，宣展氣機(jī)之功。胸痹因痰濕內(nèi)因，或因肝郁不舒，阻滯氣機(jī)者，均可用以調(diào)暢氣機(jī)。

4 典型病例

4.1 氣虛血瘀案 周某，男性，68歲。因心絞痛、心肌梗死反復(fù)住院，每晚心絞痛發(fā)作可達(dá)10次以上，遍用中西藥，病情時(shí)好時(shí)壞，而請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。初診：胸悶心痛，每因發(fā)作而憋醒，痛徹項(xiàng)背，心悸氣短，日發(fā)10數(shù)次，脈沉細(xì)，舌紫苔薄。年近古稀，氣陰兩虛，心氣不足，瘀阻心脈，夜間陽(yáng)微陰盛，故多發(fā)作在深夜，當(dāng)以益氣化瘀，剿撫兼施，用益心湯。處方：黨參15 g，黃芪15 g，葛根9 g，川芎 9 g，丹參 15 g，赤芍 9 g，山楂 30 g，石菖蒲 4.5 g，降香3 g，決明子 30 g；三七粉 1.5 g，血竭粉 1.5 g（調(diào)勻，分 2 次吞）。 7劑。二診：藥后胸悶已退，痛勢(shì)亦緩，脈沉細(xì)，舌紫苔薄。氣虛瘀阻，心陽(yáng)受遏，守原方再進(jìn)一步。另吞人參粉1.5 g，每日2次。病勢(shì)日趨坦途，心絞痛消失，隨訪5年，除勞累或恣啖生冷誘發(fā)外，未再因心臟疾患住院。

按：患者年近古稀，氣陰兩衰，心絞痛、心肌梗死反復(fù)發(fā)作，損傷心氣，瘀阻心脈，病情日益嚴(yán)重。一味補(bǔ)益，胸悶心痛難除；一味逐瘀，正氣更見耗傷，必把握補(bǔ)瀉分寸，剿撫兼施，始能奏效。初診因胸悶心痛較甚，側(cè)重化瘀，方用顏氏益心湯，黨參、黃芪、川芎、丹參益氣化瘀，葛根、菖蒲、降香、決明子升清降濁，三七粉、血竭粉化瘀力強(qiáng)而無(wú)傷正之虞。故藥后頗見奇效，二診加用人參粉，補(bǔ)其氣，化其瘀，宜長(zhǎng)服而無(wú)流弊。

4.2 陽(yáng)虛血瘀案 陸某，男性，72歲。2年前體檢發(fā)現(xiàn)心律不齊，隨之逐漸胸悶氣短，近半年胸悶伴心前區(qū)刺痛，發(fā)作時(shí)間持續(xù)1～2 min，自行消失。曾間斷服用麝香保心丸及硝酸甘油片，療效不佳，近2周心前區(qū)疼痛頻發(fā)。初診：胸痹心痛有年，頭暈胸悶，心悸刺痛，眠差，面色黧黑，鞏膜可見較多血絲，舌淡暗略胖，脈結(jié)代。予溫陽(yáng)化瘀。處方：淡附片15 g，生地黃12 g，當(dāng)歸9 g，失笑散 9 g（包煎），川芎 9 g，赤芍 9 g，桃仁 9 g，枳殼 4.5 g，懷牛膝4.5 g，菖蒲4.5 g，桂枝4.5 g。3劑。二診：胸悶氣促心悸之癥已減，但動(dòng)甚及飯后心悸較顯，唇有瘡痂，舌邊尖紅，苔薄白，脈細(xì)弦結(jié)代。守制再進(jìn)。原方加黃芪30 g。3劑。三診：投益氣溫陽(yáng)，化瘀通絡(luò)治法，脈結(jié)代。心絞痛明顯好轉(zhuǎn)，舌邊尖起刺，苔薄少津，脈細(xì)緩，上唇痂紅腫痛。治以前方化裁。同上方去桂枝，加遠(yuǎn)志9 g。5劑遂安。

按：冠心病之治，可守五法：（1）心陽(yáng)不振，比用附子，此案脈結(jié)代，舌淡胖，又夜間痛甚，故有加桂枝通陽(yáng)，如嫌附子太燥，可加麥冬、五味、玉竹、灸甘草以緩其燥性，陽(yáng)旺陰消，邪盡正復(fù)；（2）氣滯用降香、麝香保心丸、蘇合香丸；（3）痰濁阻結(jié)用瓜蔞、薤白、半夏類；（4）瘀血阻絡(luò)用血府逐瘀湯，益氣化瘀用補(bǔ)陽(yáng)還五湯；（5）心功能衰竭用附子、干姜、葶藶子、椒目。胸痹作痛，脈當(dāng)取太過(guò)不急，癥脈合參，取象無(wú)惑矣。