圍術(shù)期血液保護(hù)在體外循環(huán)心臟手術(shù)中的應(yīng)用

郭銀堂 燕振中 鄭慶林 王海梅 莫旭芝 姬 峰

山東省東營(yíng)市人民醫(yī)院胸心血管外科，山東東營(yíng) 257091

隨著外科技術(shù)的不斷提高，體外循環(huán)心臟手術(shù)量逐年增多，血源短缺現(xiàn)象較為突出。尋求有效的血液保護(hù)方法，減少體外循環(huán)心臟手術(shù)圍術(shù)期異體輸血?jiǎng)菰诒匦?。筆者總結(jié)本院2007年4月～2012年4月資料完整、體重偏大的體外循環(huán)心臟手術(shù)患者260例，采用圍術(shù)期血液保護(hù)，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組260例患者中，男132例，女128例。平均年齡（32±12）歲，平均體重（42±12） kg。 其中，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù) 32例，房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)58例，法魯氏四聯(lián)征矯正術(shù)18例，法魯三聯(lián)征矯正術(shù)22例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)54例，二尖瓣瓣膜置換術(shù)46例，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雙瓣膜置換術(shù)30例。其中，采用常溫不停跳體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)120例；常溫不停跳體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)32例。其余108例采用常規(guī)中低溫體外循環(huán)。體外循環(huán)使用德國(guó)STOCK-ERTSⅢ和JOSTRA-HL20人工心肺機(jī)，其中62例患者使用了離心泵。本組患者全部使用模式氧合器，其中，進(jìn)口膜肺112例，國(guó)產(chǎn)膜肺148例。

1.2 方法

圍術(shù)期血液保護(hù)的方法較多，筆者在體外循環(huán)心臟手術(shù)圍術(shù)期血液保護(hù)中采用以下綜合措施，取得良好的臨床效果：

1.2.1 術(shù)前采血 本組病例中，術(shù)前采血患者為136例，占全組患者的52.30%。術(shù)前Hb＞120 g/L、HCT＞35.00%、清蛋白＞30 g/L。每周采血1次，每次采血200 mL。術(shù)前每人采血量為（400±200）mL。在采血的同時(shí)，輸入等量的膠體液或2倍的晶體液。如手術(shù)用血量較多或手術(shù)延期，可采用蛙跳式采血，即連續(xù)采血3次后，同時(shí)還輸血庫(kù)內(nèi)保存最久的自體血液，這樣可提供較多的更新鮮的血液[1-2]。采血期間口服促紅細(xì)胞生成素或硫酸亞鐵。將采集的自體血液存放在ACD保養(yǎng)液中，放入血庫(kù)內(nèi)保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2 術(shù)中放血 本組病例中，術(shù)中放血患者為206例（包括術(shù)前采血患者86例）。其中，在肝素化前經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈插管放血的患者156例，約占全組患者的60.00%。平均每人放血約（800±200）mL，放血總量為124 800 mL。所放血液存放在ACD保養(yǎng)液中，手術(shù)結(jié)束后回輸給患者。肝素化后經(jīng)上腔靜脈插管放血的患者50例，約占全組患者的19.20%。平均每人放血約（800±200）mL，放血總量為40 000 mL。術(shù)中放血具有操作簡(jiǎn)單、使用方便、不需要放入血庫(kù)冷藏、血液有效成分不因冷凍和（或）存放時(shí)間長(zhǎng)而受到破壞的特點(diǎn)。

體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前經(jīng)橈動(dòng)脈或頸內(nèi)靜脈，或經(jīng)上腔靜脈插管放血，放血量為（10±5）mL/kg。同時(shí)經(jīng)靜脈或主動(dòng)脈插管輸入膠體液，輸入量為放血量的1.5～2.0倍。轉(zhuǎn)流前自體放血保存，可減少因體外循環(huán)而造成的血細(xì)胞、血小板和凝血因子的破壞，術(shù)后能立即得到自體新鮮血液，有利于凝血功能的恢復(fù)，減少術(shù)后出血[3]。尤其適用于體重偏重、血紅蛋白偏高的患者。1.2.3洗血球機(jī)的應(yīng)用 體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前及手術(shù)后，將肝素化前的血液和手術(shù)后心包及縱隔引流出的血液采用洗血球機(jī)洗滌后再回輸給患者，經(jīng)洗滌后的血液可減少免疫抑制和術(shù)后感染。

1.2.4 超濾技術(shù)的應(yīng)用 采用復(fù)溫后平衡超濾和停機(jī)后行改良超濾的方法。超濾能減低血液中炎癥介質(zhì)的含量，增加凝血因子濃度，減少術(shù)后滲血。最后將機(jī)器中余血全部回輸給患者。同時(shí)檢測(cè)ACT值，適當(dāng)增加魚精蛋白的用量。

1.2.5 適當(dāng)應(yīng)用抗纖溶藥物 體外循環(huán)預(yù)充液中加入抑肽酶10 000～20 000 U/kg，術(shù)中失血用羥乙基淀粉和平衡液補(bǔ)充。手術(shù)中出血的原因很多，但主要是手術(shù)創(chuàng)傷、血小板功能下降和纖溶系統(tǒng)激活。故合理應(yīng)用纖溶酶抑制劑抑肽酶，可保護(hù)血小板的黏附聚集功能，抑制纖溶系統(tǒng)的激活，與保護(hù)血小板的作用相輔相成，在體外循環(huán)期間維持正常的凝血機(jī)制起到重要的作用。

1.2.6 促紅細(xì)胞生成素和鐵制劑的應(yīng)用體外循環(huán)心臟手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，如補(bǔ)充鐵劑等，對(duì)圍術(shù)期血細(xì)胞的生成也有較好的效果。

1.2.7 麻醉應(yīng)維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，采用控制性降壓 術(shù)中麻醉深度適中，維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)可控制性降壓，使平均動(dòng)脈壓維持在60～90 mm Hg。防止血壓升高，增加出血量。

1.2.8 手術(shù)采用微創(chuàng)小切口 本組患者均采用微創(chuàng)小切口。減少組織損傷，手術(shù)中操作精細(xì)、輕柔、準(zhǔn)確，認(rèn)真止血，從而減少組織創(chuàng)傷和術(shù)中出血[4]。良好的手術(shù)操作和徹底的外科止血是減少術(shù)中術(shù)后血液丟失的基本保障。術(shù)中操作精細(xì)、輕柔、準(zhǔn)確，減少術(shù)中出血。

1.2.9 體外循環(huán)設(shè)備的選擇 盡可能使用預(yù)充量小的模式氧合器和離心泵[5]，避免或減少因血液和氣體直接接觸而造成的血液破壞[6]。準(zhǔn)確調(diào)節(jié)泵管的壓緊度，避免左心吸引負(fù)壓過(guò)大，盡量縮短體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間。是減少體外循環(huán)中血液破壞的重要措施。

1.2.10 ATP溫鹽水浸泡手術(shù)創(chuàng)面ATP溫鹽水浸泡手術(shù)創(chuàng)面5 min，減少術(shù)野滲血。用法：將低濃度（10～40 mmol/L）的 ATP注入胸腔和切口內(nèi)，同時(shí)擠壓晃動(dòng)胸壁，使藥物和創(chuàng)面充分接觸，留置 3～5 min。

1.2.11 術(shù)前抗凝、止血藥的合理應(yīng)用術(shù)前停用阿司匹林，并肌注維生素K1。在術(shù)前一周停用阿司匹林。術(shù)前補(bǔ)充維生素K1以增加凝血因子等物質(zhì)，有利于術(shù)后凝血功能的恢復(fù)，也是減少術(shù)后滲血的有效措施。

2 結(jié)果

本組體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間為（68.58±32.46）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為（46.57±20.83）min，死亡 3 例，死亡率 1.15%，與圍術(shù)期血液保護(hù)無(wú)關(guān)。

本組除28例患者因體重小或病情重輸異體血外，其余232例均未輸異體血。異體輸血率僅為10.77%（28/260）。

3 討論

體外循環(huán)心臟手術(shù)圍術(shù)期血液保護(hù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，涉及多種方法的綜合措施，包括轉(zhuǎn)變舊的輸血觀念、術(shù)前抗凝及止血藥的合理應(yīng)用、術(shù)中血液稀釋、自體輸血、超濾技術(shù)的應(yīng)用、合理應(yīng)用抗纖溶制劑、微創(chuàng)小切口等，多種方法聯(lián)合應(yīng)用效果更好。本組患者以術(shù)前采血和術(shù)中放血為主，其中，術(shù)前采血患者為136例，約占全組患者的52.30%，平均每人術(shù)前采血量（400±200）mL，采血總量為54 400 mL。術(shù)中放血的患者為206人次，占全組患者的79.23%，平均每人術(shù)前放血量（800±200） mL，放血總量為 124 800 mL。

本組患者術(shù)前自體采血、術(shù)中放血回輸219 200 mL；超濾器超濾機(jī)器余血回輸15 600 mL；洗血球機(jī)洗滌血球回輸7 800mL。所有患者采和（或）放的自體血液、超濾器超濾的機(jī)器余血及洗血球機(jī)洗滌后的血球術(shù)后全部回輸給患者，無(wú)自體血回輸不良反應(yīng)和輸血并發(fā)癥發(fā)生。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該轉(zhuǎn)變舊的輸血觀念，嚴(yán)格掌握輸血指征。改變“血液是補(bǔ)品”和“輸血增加抗感染力”的舊觀念，杜絕“營(yíng)養(yǎng)血”、“人情血”、“保險(xiǎn)血”的應(yīng)用。制定切實(shí)可行的輸血指征。傳統(tǒng)的輸血指征是血紅蛋白（Hb）＜100 g/L或紅細(xì)胞比容（HCT）＜30%。但是這個(gè)指征首先遇到嚴(yán)重貧血和終末腎病患者及某些因宗教原因拒絕接受輸血手術(shù)患者的挑戰(zhàn)。就血液的運(yùn)氧氣能力而言，即使HCT＜20%，血液的運(yùn)氧能力依然能保證機(jī)體的正常需求。因?yàn)槿说难簲y氧能力大約是需氧的4倍，這是重要的生理儲(chǔ)備。近年來(lái)，隨著對(duì)用血安全的關(guān)注，已重新評(píng)估了輸血指征[7]。2000年我國(guó)衛(wèi)生部公布的 《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定：（1）Hb＞100 g/L一般不必輸血；（2）Hb＜ 70 g/L，才需輸血；（3）Hb＜ 70～100 g/L，結(jié)合患者心肺功能情況以及術(shù)后是否有繼續(xù)出血的可能而決定是否輸血。因此，判斷是否需輸血，除參考Hb和HCT外，還需要根據(jù)患者的心血管功能、年齡、動(dòng)脈血氧合情況、混合靜脈血氧張力、心輸出量和血容量等綜合考慮[8]。不以全血或血漿作為擴(kuò)容劑，血容量不足時(shí)用羥乙基淀粉和平衡液補(bǔ)充，從而使輸血指征個(gè)體化，更趨于合理。

體外循環(huán)心臟手術(shù)圍術(shù)期血液保護(hù)，應(yīng)根據(jù)患者年齡、體重、病情和患者自己的意愿，全面考慮，綜合分析。選擇切實(shí)可行的一種或多種血液保護(hù)方法。本組患者以術(shù)前采血和術(shù)中放血為主，輔助術(shù)前抗凝及止血藥的合理應(yīng)用、術(shù)中血液稀釋、洗血球機(jī)的應(yīng)用、超濾技術(shù)的應(yīng)用、抗纖溶制劑的合理應(yīng)用、微創(chuàng)小切口的合理應(yīng)用等，使體外循環(huán)心臟手術(shù)真正達(dá)到“零失血”的目的。

[1]鄧碩增，宋海波，劉進(jìn).循證輸血與輸血指南[J].中國(guó)輸血雜志，2006，19（8）：263-264.

[2]鄧碩曾，宋海波，劉進(jìn).床旁檢測(cè)Hb/Hct可減少不必要的輸血[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，29（2）：24-26.

[3]武婷，文其祥.體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中血液保護(hù)及其進(jìn)展[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志，2003，1（4）：249-251

[4]郭銀堂，魯子仁，劉明林，等.微創(chuàng)小切口在胸外科的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生雜志，2004，20（3）：172.

[5]郭銀堂.離心泵在冠狀動(dòng)脈移植并室壁瘤切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志，2003，1（3）：178-179.

[6]龔慶成.體外循環(huán)技術(shù)指導(dǎo)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：169.

[7]黃長(zhǎng)順.圍術(shù)期血液保護(hù)[M].浙江：浙江大學(xué)出版社，2007：100-148.

[8]American Society of Anesthesiologists Task Force on perioperative Bloob Transfusion and Adjuvant Theraspies.Practiceguidelines forperoperative blood transfusion and adjuvant therapies；an updated report by the American Society of Anestherapiesiologists Task Force on Perioprtative Blood Transfusion and AdjuvantTherapies [J].Anesthesiology，2006，105：198-208.