小兒新農(nóng)合患者單病種付費在臨床應(yīng)用中的改革研究

劉根生 席 鏨 饒 旺 馬 卿 焦麗玲

（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 衛(wèi)輝 453100）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療保障制度。2003年，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了《衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》，要求各地區(qū)建立以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)合制度，以緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題[1-3]。兒童在我國是一個龐大的群體，兒童健康關(guān)系到我國的發(fā)展和傳承，意義重大。兒童醫(yī)療費用已成為農(nóng)村居民日益沉重的經(jīng)濟負擔。新農(nóng)合制度的實施雖然在一定程度上減輕了參合農(nóng)民負擔，但是也存在一些問題。

1 新農(nóng)合普遍采用的付費方式-按項目付費的弊端

目前，我國農(nóng)村合作醫(yī)療絕大多數(shù)都是按服務(wù)項目付費，其優(yōu)點是簡單方便，雙方都容易接受。其弊端：首先最難控制的就是醫(yī)療費用，因為我國的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補償機制不完善，醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務(wù)，致使合作醫(yī)療基金超支。其次是醫(yī)療服務(wù)項目種類繁多，醫(yī)院管理成本較高，無法確定合理的醫(yī)療服務(wù)價格，也給新農(nóng)合的運作增加了壓力。單病種付費制度在新農(nóng)合醫(yī)療中被廣泛應(yīng)用。

2 新農(nóng)合按病種付費方式及效果

2011年4月8日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于開展按病種收費方式改革試點有關(guān)問題的通知》，啟動了全國范圍的按病種收費方式改革?！鞍床》N收費”從醫(yī)保和患者的角度也稱“單病種付費”和“按病種付費”[4]。按病種付費也叫單病種定額付費，就是由有關(guān)專家預(yù)算、制定好的從住院到治愈出院的標準診療程序，限定每一疾病的最高醫(yī)療費用。這樣院方就會為患者制定出更為經(jīng)濟合理的診療方案，如檢查及用藥也更為謹慎、合理，能有效的控制醫(yī)療費用的增長。還能夠提高新農(nóng)合經(jīng)辦部門的管理能力和工作效率[5-6]。我國現(xiàn)在已在一些醫(yī)院的少部分病種開始做這方面的嘗試和推廣，效果顯而易見。有研究表明[7]，單病種付費制度能能在患者滿意度和醫(yī)療質(zhì)量不受影響的情況下，有效控制醫(yī)療費用的增長，尤其是藥品費用的不合理增長，能減輕患者的經(jīng)濟負擔，在一定程度上規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為，促使醫(yī)療機構(gòu)積極尋求更科學的治療方案，提高了患方的實際受益水平。 而且收費方式公平、公開，有利于增加患者的知情權(quán)，改善醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)院競爭力。在新農(nóng)合中實施單病種定額付費與按項目付費相比的優(yōu)勢在于能夠形成對醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)部激勵機制，因為單病種定額固定，醫(yī)師盡量會從經(jīng)濟方面為患者考慮，可獲得更多收益，避免出現(xiàn)醫(yī)師誘導(dǎo)的不良現(xiàn)象。同時，醫(yī)院必需把管理成本控制好，落實醫(yī)護人員的責任感，做好成本核算和成本分析，這樣才能取得更大的經(jīng)濟效益和社會效益。實行單病種收費，使監(jiān)督機制得到強化，便于主管部門對醫(yī)院的收費行為進行監(jiān)控和管理。使得醫(yī)務(wù)人員增強了成本意識，主動控制醫(yī)療費用。有利用提高新農(nóng)合基金利用率。從經(jīng)濟利益方面考慮，有人擔心按病種付費會醫(yī)療收入下降，使醫(yī)院的生存和發(fā)展受到影響。但我院實行單病種付費以來，由于患者的看病費用下降，使前來就診的患者日益增多，門診患者平均增長19.31%，住院患者增長24.26%，業(yè)績同比增長33%以上，醫(yī)院效益增加明顯[8]。由于對公開病種的定價，從而增加了農(nóng)民對醫(yī)療機構(gòu)的信任度，這樣也就增加了醫(yī)療機構(gòu)的收入，也增強了醫(yī)院的競爭力[9]。

3 推行按病種付費方式存在的問題

有些患者擔心按病種付費后，醫(yī)院為了降低醫(yī)療成本，減少服務(wù)項目，甚至該做的檢查不做，該用的材料不用，會不會使得服務(wù)質(zhì)量也下降呢？實行按病種付費后，超出部分由醫(yī)院承擔，因此醫(yī)護人員既要保證醫(yī)療質(zhì)量，又要考慮醫(yī)療費用問題，對新藥品新技術(shù)的推廣會受到影響。比如現(xiàn)在好多醫(yī)院開展了腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，如果按病種付費后，醫(yī)院出于成本考慮，可能對患者使用該項新技術(shù)會謹慎，因為腹腔鏡的基本開機費就1千多元，費用很有可能超支，所以會影響新技術(shù)的積極應(yīng)用。

4 新農(nóng)合按病種付費的改革與建議

根據(jù)我院小兒外科腹股溝疝實施單病種付費的經(jīng)驗和調(diào)查得知，單病種付費治療上有固定的臨床路徑，有時患者方的一些特殊要求（路徑外的）不能滿足，如有的家屬要求住院當天手術(shù)，有的要求用微創(chuàng)技術(shù)（腹腔鏡技術(shù)），有的要求手術(shù)切口進行美容化處理（美容縫合、美容敷貼等），還有的要求住單人包間或術(shù)后延長住院天數(shù)，甚至要求一些特殊護理等，鑒于這些情況，建議實行混合彈性收費制度讓患者自行選擇。一是按固定的臨床路徑患者支付固定的費用。二是結(jié)合固定的臨床路徑按患方的要求增加項目。增加的部分患者自己支付及支付單病種的固定費用外再支付一些特殊的服務(wù)。

總之，單病種付費的臨床路徑管理是目前新型的醫(yī)院經(jīng)營管理模式，可根據(jù)國情逐步推進，不斷完善，單病種付費是我國新農(nóng)合付費制度的發(fā)展趨勢。

[1]肖競.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施與完善—以陜西省為例[J].企業(yè)導(dǎo)報,2010(6):22.

[2]馬穎奇.按病種付費政策的社會效益分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2010,277(8):13-14.

[3]孟慶躍,John Langenbrunner.新農(nóng)合支付方式改革需要注意的幾個問題[J].中國衛(wèi)生政策研究,2011,4(2):25-26.

[4]王曉琨.“單病種付費”實施之路還有很長[J].首都醫(yī)藥,2011(7上):12-13.

[5]鄭大喜,肖亞琴.新形勢下公立醫(yī)院推行按病種付費方式改革的難點及其突破[J].醫(yī)學與社會,2011,24(1):16-18.

[6]白麗瓊,李艷紅,張貽瑞.新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種付費的研究進展[J].中國防癆,2011,33(9):615-618.

[7]劉何根,趙志軍,王瑩.改革新農(nóng)合支付方式探討按病種付費制度[J].衛(wèi)生管理, 2011,18(33):143.

[8]劉鳳奎.推行單病種付費對緩解群眾“看病難、看病貴”問題的探討[J].醫(yī)學信息手術(shù)學分冊,2007,20(8):749-751.

[9]周楠,王繁可,張曉.臨床路徑在單病種付費中的應(yīng)用研究進展[J].醫(yī)學研究生學報,2011,24(6):651-654.