影響弱視治療效果的因素

韓 慶

云南省昆明市經(jīng)開(kāi)人民醫(yī)院，云南 昆明 650236

弱視是造成單眼視力低下的最常見(jiàn)的疾病，也是兒童可避免性盲的第一位治療對(duì)象。

弱視必須早發(fā)現(xiàn)、早治療，而且需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。研究發(fā)現(xiàn)，依從性差是引起弱視治療治愈率低的重要因素，解決了依從性，就能有效的改善弱視治療效果。

本文分析綜述了弱視治療依從性差的主要原因和現(xiàn)有的主要解決辦法，并提出了新的解決思路。依從性弱視是指不伴有器質(zhì)性病變的單眼或雙眼視力，低于相應(yīng)年齡正常值的發(fā)育性眼病。它是兒童的最常見(jiàn)眼病之一，我國(guó)關(guān)于弱視的定義是指凡眼部無(wú)器質(zhì)性病變，以功能性因素為主引起的遠(yuǎn)視力＜0.8，且不能矯正者，均列為弱視。根據(jù)最新的調(diào)查顯示，弱視在兒童中的發(fā)病率高達(dá)3.5% ～5%，也是造成年輕人及成人單眼視力低下的最常見(jiàn)疾病。由于其可治愈性，它也一直是兒童可避免性盲的第一位治療對(duì)象。弱視治療的方法有很多。傳統(tǒng)的遮蓋療法已經(jīng)有200余年的歷史，而且仍然是弱視治療的首選方法。在實(shí)際治療過(guò)程當(dāng)中，眼科醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的弱視類(lèi)型和輕重程度，采用光學(xué)療法、遮蓋療法并輔以各種視覺(jué)刺激手段，如精細(xì)目力訓(xùn)練、CAM治療、后像和光刷等方法。各種方法都可以取得一定療效。多數(shù)眼科醫(yī)生認(rèn)為，弱視治療是一個(gè)相當(dāng)漫長(zhǎng)的過(guò)程，可能需要數(shù)月到數(shù)年，甚至是更長(zhǎng)的時(shí)間;而且因?yàn)槭且环N發(fā)育性疾病，因此必須早發(fā)現(xiàn)早治療，指出初診年齡越小，病人得到較好治療效果的可能性就越大。而且，延誤治療時(shí)機(jī)，會(huì)使年幼弱視患兒病情進(jìn)一步加重的危險(xiǎn)。年齡也與治療的難度、治療過(guò)程所要付出的精力和物力成正比。因此，必須在視覺(jué)發(fā)育的敏感期和關(guān)鍵期內(nèi)發(fā)現(xiàn)并完成弱視治療，才會(huì)得到比較好的治療效果。

很多病例出現(xiàn)失訪或流失的現(xiàn)象。所以弱視治愈率只有63%-83%，對(duì)于弱視類(lèi)型相同、嚴(yán)重程度相同的患者，依從性的優(yōu)劣決定了最終治療效果。所謂依從性是指在治療過(guò)程中，患兒遵照醫(yī)囑進(jìn)行治療的程度，能遵守醫(yī)囑者，稱(chēng)為患兒的依從性好，反之則為依從性差。當(dāng)眼科醫(yī)生為弱視患者確定了治療方案之后，患者的依從性就成為了核心問(wèn)題。依從性的好壞與治療的效果密切相關(guān)，至起到關(guān)鍵性的作用。

分析26例7歲以后開(kāi)始治療的弱視兒童數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，如果具有良好的依從性，即使7歲以后開(kāi)始治療也能取得很好的療效。但在實(shí)際治療過(guò)程中，國(guó)內(nèi)外的很多學(xué)者都遇到了相同的困難，即依從性差，在戴鏡和遮蓋治療過(guò)程中，依從性比較好的病例只有63%。但整個(gè)療程可以是6周，也可能是6個(gè)月，這主要取決于每天遮蓋的劑量。也就是說(shuō)，如果依從性比較好，每天遮蓋的時(shí)間比較多，療程就比較短，反之則長(zhǎng)。但是療程拖延的越長(zhǎng)，最終治療的效果就越難以確定。國(guó)外學(xué)者在對(duì)一些弱視效果很差的患兒采取住院和密切隨訪治療后最終發(fā)現(xiàn)，一旦依從性得到很好的弱視治療的效果就會(huì)非常顯著。如果我們能夠解決依從性差問(wèn)題，就能提高療效，縮短療程。在其他疾病的相關(guān)研究中，如果病人家屬對(duì)所患疾病的重要概念及其治療方法有很好的理解，病人就會(huì)表現(xiàn)出較高的依從性。

因此，如果病人和家屬能夠理解弱視對(duì)視覺(jué)損傷的嚴(yán)重性光學(xué)療法和遮蓋療法等治療方法的重要意義，以及這些治療方法的無(wú)法替代性和治療的緊迫性，那么就有理由相信，治療效果也會(huì)提高。在弱視治療過(guò)程中，尤其是對(duì)于幼兒、學(xué)齡前和學(xué)齡患兒，一般是眼科醫(yī)生向家長(zhǎng)、監(jiān)護(hù)人和患者講解就治療的方法及其重要性之后，由家長(zhǎng)和監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)監(jiān)督完成治療過(guò)程，患兒和家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人雙方面的作用都很重要。由于監(jiān)護(hù)人對(duì)患兒行為和治療有主導(dǎo)性的影響，因此監(jiān)護(hù)人的作用更為突出。但是要確保監(jiān)護(hù)人的依從性，就必須解決三個(gè)問(wèn)題：①了解弱視治療的細(xì)節(jié);②理解遮蓋治療的方法;③理解弱視和關(guān)鍵其的含義。對(duì)弱視治療細(xì)節(jié)的不了解可能會(huì)導(dǎo)致遮蓋時(shí)間和遮蓋眼別的錯(cuò)誤。家長(zhǎng)對(duì)遮蓋治療方法也可能產(chǎn)生錯(cuò)誤理解，認(rèn)為遮蓋能減輕甚至治愈患兒的斜視。當(dāng)斜視沒(méi)有按照預(yù)期好轉(zhuǎn)時(shí)，他們就會(huì)懷疑甚至放棄遮蓋療法，而且有些家長(zhǎng)會(huì)認(rèn)為斜視手術(shù)可以提高視力。如果不能理解弱視治療的重要性和關(guān)鍵期，以及對(duì)于治療的重要意義，就會(huì)造成治療時(shí)機(jī)的延誤和療程延長(zhǎng)。研究中發(fā)現(xiàn)68%的家長(zhǎng)缺乏弱視關(guān)鍵期的相關(guān)知識(shí)，這些家長(zhǎng)希望等到患兒年齡更大、更合作時(shí)，再進(jìn)行治療。還有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況對(duì)弱視治療依從性的影響。經(jīng)濟(jì)狀況較差的家長(zhǎng)依從性和患兒治療效果也差。這也許可以解釋為家長(zhǎng)受教育程度低，致使不能很好理解治療方法和意義的緣故。顯然，我們?cè)谂R床實(shí)踐中，上述三點(diǎn)要求往往無(wú)法達(dá)到，因此監(jiān)護(hù)人總體的依從性也比較差。在日常生活中，患兒和家長(zhǎng)乃至家庭成員都要承受很大心理壓力。帶著弱視患者出門(mén)，無(wú)論是眼鏡或是單眼遮蓋無(wú)疑都會(huì)影響患兒的形象，家長(zhǎng)需要輕松、坦然的面對(duì)親朋好友，甚至是路人的詢(xún)問(wèn)和議論。在這種情況下，家長(zhǎng)還要鼓勵(lì)和督促患兒繼續(xù)治療。在臨床工作中，眼科醫(yī)生只能盡可能耐心和詳細(xì)地講解相關(guān)問(wèn)題，以及提高家長(zhǎng)的認(rèn)識(shí)和理解程度?；純鹤鳛槿跻曋委熤黧w，由于年幼，不可能很好的理解弱視的含義和治療的重要性。因此主觀配合也無(wú)從談起。大多數(shù)情況下，患兒都是按照家長(zhǎng)的要求進(jìn)行治療。兒童除了受到家長(zhǎng)的影響，光學(xué)治療和遮蓋療法對(duì)其心理也會(huì)產(chǎn)生不良影響。眼鏡和眼罩使他們的外觀與其他大多數(shù)的正常兒童不同。在幼兒園或?qū)W校，患兒會(huì)遭到不同程度的歧視和嘲笑，如惡意的綽號(hào)和游戲時(shí)的排擠等。因此，很多弱視患兒表現(xiàn)出內(nèi)向的性格。他們?cè)诩议L(zhǎng)面前常常能夠很好的佩戴眼鏡和眼罩，一旦離開(kāi)家長(zhǎng)，在學(xué)?；蛴變簣@時(shí)就會(huì)很快摘下眼鏡和眼罩，避免受到各種傷害。這些不僅會(huì)影響兒童對(duì)于治療的依從性，更重要的是使兒童的正常心理發(fā)育受到影響，大多數(shù)家長(zhǎng)反映，無(wú)論患兒年齡多大，他們佩戴眼罩都有困難;4歲兒童佩戴眼罩后，情緒不安的表現(xiàn)程度非常明顯，而且治療單眼弱視的措施不僅不易實(shí)施，常常會(huì)使患兒出現(xiàn)不同程度的對(duì)立情緒。在治療過(guò)程中，患兒確實(shí)會(huì)遇到很多實(shí)際困難，有的甚至因此產(chǎn)生了抵觸心理。遮蓋治療使清晰的世界頓時(shí)就得模糊不清，原本基本正常的生活空間立即發(fā)生重大的變化。在生活和學(xué)習(xí)方面，如閱讀課本、在校閱讀教師的板書(shū)、完成家庭作業(yè)等都需要熟悉新的距離和方法;正常的肢體活動(dòng)必然也會(huì)受到影響，他們的戶(hù)外活動(dòng)、穿越繁華街道和體育鍛煉時(shí)往往受到不同程度的限制，有時(shí)甚至造成各種困難和傷害，很多家長(zhǎng)選擇委托他人看管、送幼兒園或?qū)W校，不能全天監(jiān)督兒童執(zhí)行醫(yī)囑情況。而且家長(zhǎng)的依從性本身就很難把握，通過(guò)住院或盡心看護(hù)，一旦戴眼鏡和遮蓋成為兒童生活習(xí)慣，那么治療的依從性和效果就可能一直保持下去。因此，為了提高依從性和治療效果，我們應(yīng)該從幼兒教育和治療環(huán)境入手，把弱視治療融入日常幼兒教育和日常生活之中，根據(jù)病情進(jìn)行個(gè)性化的心理和生活指導(dǎo)，不依賴(lài)單純的任何記錄方式，減少治療給患兒帶來(lái)的困難，把治療變?yōu)榛純喝粘Ｉ畹囊徊糠?，提高患兒?duì)各種治療的接受程度。弱視作為導(dǎo)致兒童視力低下的最主要疾病之一，它的治療一直是兒童眼科醫(yī)生工作的重要內(nèi)容。為了取得更好的依從性和治療效果，我們遇到了很多困難，但是面對(duì)這種可治愈性的眼病，我們的工作又是十分必要的。研究數(shù)據(jù)表明，弱視的治愈對(duì)于患兒的終生受益和社會(huì)效益都是不可低估的，與大多數(shù)的眼病相比，弱視治療的價(jià)值也是很可觀的。因此我們應(yīng)該努力探討新模式、新方法，提高弱視治療的依從性，實(shí)現(xiàn)在學(xué)齡前治愈弱視的最終目標(biāo)。