右腘窩神經(jīng)鞘瘤誤診為腘窩囊腫1例

許艷東 劉亞彬 劉秋樂

（河北省任丘市第二人民醫(yī)院，河北 任丘 062550）

1 病例資料

患者女性，64歲。主因：自幼發(fā)現(xiàn)右腘窩處腫物約棗樣大小，2年前逐漸增大，有輕微外傷史，屈膝受限，無關(guān)節(jié)交鎖。門診以右腘窩囊腫收住院。查體：站立時(shí)于右腘窩處可觸及一7cm×5cm大小腫物，質(zhì)中等，活動(dòng)度為上下固定，左右稍有活動(dòng)，邊界清，壓痛不明顯，加壓時(shí)向右小腿外側(cè)放射痛，X線檢查未見異常，B超示腫物呈混合性團(tuán)塊狀，CT示腘窩處畸胎瘤。肌電圖檢查：腓總神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。手術(shù)所見腫物位于腘窩上方股二頭肌內(nèi)側(cè)約8cm×5cm大小，包膜完整，自包膜上有神經(jīng)纖維束通過，縱形切開包膜將腫物切除，其下可見坐骨神經(jīng)為坐骨神經(jīng)與腓總神經(jīng)交界處剖開可見有少量淡黃色液體，病理回報(bào)為神經(jīng)鞘瘤。

2 討 論

腘窩部腫物：腘窩部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，決定了該區(qū)域可發(fā)生不同組織病理類型的腫物，如何在術(shù)前作出盡可能準(zhǔn)確的定位、定性診斷，對(duì)于手術(shù)方案的制定、治療的預(yù)后等方面均有重要的意義。

腘窩部腫物大致可以分為囊性腫物和實(shí)性腫物兩大類，其中囊性腫物占很大一部分，尤以腘窩囊腫最為多見。腘窩囊腫可分為先天和后天兩種，前者多見于兒童，囊腫常不與膝關(guān)節(jié)相通， 一般沒有關(guān)節(jié)內(nèi)病變， 發(fā)病原因不明。后者多見于成年人，其實(shí)質(zhì)為膨脹的腓腸肌半膜肌的滑囊，多有并發(fā)的關(guān)節(jié)內(nèi)病變。有研究發(fā)現(xiàn)[1]，骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、游離體、半月板撕裂、前交叉韌帶撕裂、關(guān)節(jié)內(nèi)感染及關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷等均可能是導(dǎo)致腘窩囊腫發(fā)生的原因。腘窩的實(shí)性腫物相對(duì)少見，包括腱鞘巨細(xì)胞瘤、血管瘤、神經(jīng)鞘瘤、脂肪瘤、血腫等。其中神經(jīng)鞘瘤是來源于神經(jīng)鞘細(xì)胞的良性腫瘤，可單發(fā)或多發(fā)于身體任何部位神經(jīng)干或神經(jīng)根。神經(jīng)鞘瘤肉眼可見有完整包膜，大小不一，質(zhì)實(shí)，呈圓形或結(jié)節(jié)性，不發(fā)生浸潤(rùn)，但與其所發(fā)生的神經(jīng)粘連，有時(shí)伴有出血或囊性變。臨床上多發(fā)生于顱內(nèi)、縱膈和椎管，其次是四肢屈側(cè)靠近肘、腕和膝關(guān)節(jié)處。神經(jīng)鞘瘤生長(zhǎng)緩慢，常表現(xiàn)為無痛性軟組織腫塊，壓迫神經(jīng)時(shí)可引起相應(yīng)的癥狀和體征。

腘窩部神經(jīng)鞘瘤與腘窩囊腫的診斷及鑒別診斷：二者皆可因患者發(fā)現(xiàn)腘窩部觸及不明腫物而就診，其診斷及鑒別診斷可根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及影響學(xué)、病理學(xué)檢查來進(jìn)行，通過親歷該病例，筆者對(duì)腘窩部神經(jīng)鞘瘤與腘窩囊腫兩種疾病有了更加深刻的體會(huì)，總結(jié)如下：

2.1 臨床癥狀及體征

2.1.1 腘窩囊腫

臨床較為常見，在成人多為后天性，常于關(guān)節(jié)退行性變基礎(chǔ)上發(fā)生，發(fā)病初期僅有腘窩部不適或脹感，或有下肢乏力感，當(dāng)囊腫增大到一定程度則可影響膝關(guān)節(jié)的充分屈曲和伸展，或在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)較多后感疼痛，并常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)病的表現(xiàn)如膝部疼痛、腫脹、彈響、打軟腿等，特別是活動(dòng)后囊腫變大，臨床癥狀也加重，休息后囊腫變小，局部持續(xù)壓迫揉按后囊腫也會(huì)明顯縮小。膝關(guān)節(jié)伸直位檢查囊腫比較明顯，腫物質(zhì)軟有囊性感，屈膝位可有縮小。

2.1.2 腘窩部神經(jīng)鞘瘤

臨床相對(duì)少見，多自幼生長(zhǎng)，發(fā)生于腘窩處多位于腘窩內(nèi)上方股二頭肌內(nèi)側(cè)坐骨神經(jīng)走行處?；颊叱Ｓ跓o意中發(fā)現(xiàn)腘窩部腫塊，質(zhì)地堅(jiān)韌，無痛性、生長(zhǎng)緩慢，觸及可引起神經(jīng)麻木、疼痛、觸電感，多位于腘窩外上側(cè)，活動(dòng)度好，以不同角度叩擊腫塊多有神經(jīng)分配區(qū)麻木，即Tinel征陽(yáng)性，這是區(qū)別于肢體其他非神經(jīng)源性軟組織腫物的顯著特征。屈膝位觸診未見明顯縮小，功能受限。

2.2 影像學(xué)檢查

超聲檢查簡(jiǎn)便易行，其診斷準(zhǔn)確性、敏感性及特異性高，可重復(fù)性強(qiáng)，不僅能夠顯示囊腫的位置、大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲，而且能夠清楚顯示囊腫與關(guān)節(jié)腔的關(guān)系，了解囊腫與周圍組織及血管的關(guān)系，高頻彩超還可清晰顯示腫塊和周圍神經(jīng)的關(guān)系，并可引導(dǎo)穿刺治療和觀察療效，對(duì)于腘窩囊腫及神經(jīng)鞘瘤的檢查有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2-3]。

腘窩囊腫聲像圖：囊腫多呈橢圓形或茄形無回聲，有光滑或增厚的囊壁，無搏動(dòng)，偶爾可有分隔回聲，一般位于腘窩偏內(nèi)側(cè)，體積大者可向腘窩上方或向下延伸至腓腸肌遠(yuǎn)端。囊腫合并出血或感染時(shí)，囊腫內(nèi)可見多發(fā)點(diǎn)狀回聲，下垂部位可見回聲分層。

神經(jīng)鞘瘤聲像圖：高頻超聲上神經(jīng)鞘瘤多表現(xiàn)為類圓形低回聲腫物，周邊有明顯的包膜回聲，內(nèi)部回聲較均勻，后方回聲多增強(qiáng)。當(dāng)腫瘤回聲不均時(shí)，提示有出血、壞死或囊性變。如能探查到腫瘤長(zhǎng)軸兩端發(fā)現(xiàn)低回聲的尾狀神經(jīng)回聲則基本上可明確為來源于神經(jīng)的腫瘤[3]。

近年來國(guó)內(nèi)外多采用MRI作為腘窩囊腫和神經(jīng)鞘瘤的診斷依據(jù)，但其價(jià)格昂貴，目前在基層醫(yī)院尚難以廣泛使用。因此，在臨床工作中仍以癥狀、體征、輔助檢查，以及術(shù)后病理檢查相結(jié)合作出疾病的最終診斷。

[1] 朱敏.腘窩囊腫的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)矯形外科雜志,2010,18(7):565-567.

[2] 唐靜.高頻超聲診斷腘窩囊腫的價(jià)值分析[J].黑龍江醫(yī)藥,2011,24(1):143-144.

[3] 錢擁民,吳嗣澤.彩色多譜勒高頻超聲對(duì)外周神經(jīng)鞘瘤的診斷價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(9):1092-1093.