慢性重度便秘的六種癥型、治療方略及難點(diǎn)

陳書杰

河南省舞鋼市人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 舞鋼 462500

2004年全國(guó)便秘專題研討紀(jì)要王崇文教授總結(jié)出我國(guó)慢性便秘“西高東低、女高男低、老高少低”的發(fā)病趨勢(shì)，把慢性便秘分為“繼發(fā)性和特發(fā)性”，認(rèn)為便秘是臨床常見的復(fù)雜癥狀，在治療上認(rèn)為應(yīng)“明確原因、分析其癥狀、排除全身或結(jié)構(gòu)性病因、讓患者消除疑慮、確定信心、調(diào)整生活方式增加膳食纖維、多飲水”。在《指南》中指出“隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，精神心理和社會(huì)因素的影響，便秘發(fā)病率逐步上升，嚴(yán)重影響人民的生活質(zhì)量”，認(rèn)為“重度是指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無(wú)效”。

從祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療上看，雖分為5個(gè)類型，但每個(gè)慢性便秘患者都會(huì)同時(shí)出現(xiàn)幾個(gè)癥型，癥狀簡(jiǎn)單，但病機(jī)復(fù)雜，特別是重度便秘患者，病程長(zhǎng)，多臟腑相互關(guān)聯(lián)，而大多臨床醫(yī)者多重視瀉為快，而忽視各種誘因及相關(guān)因素。如何把握慢性重度便秘的病機(jī)特點(diǎn)成為治療的關(guān)鍵。由于病程長(zhǎng)，因果互結(jié)，第一原因可能已變?yōu)榇我埽?，如何從五臟六腑的生克制化中抓住主要矛盾，抓住久病多虛、久病多瘀、中氣雍滯、運(yùn)化無(wú)力、疏泄失司等病機(jī)本質(zhì)，處理好特殊臟腑的關(guān)系:如肺脾腎肝、胃腸三焦，把握好通因通用、塞因塞用。處理好通與補(bǔ)的關(guān)系，才能把握病機(jī)的關(guān)鍵，更要注意一些特殊患者如:婦女、兒童及一些特殊癥型。

1 一方為主，多法聯(lián)用

以簡(jiǎn)駕繁，抓住主題，以“病”為中心，一方為主，多法聯(lián)用。

方用補(bǔ)中益氣湯+枳術(shù)丸+四物湯+五香沉香丸+二仁+增液等。

病例1:郟男，70歲，便秘時(shí)輕時(shí)重半年，患者腹脹，納差，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦，大便3～5天一次，困難，排便無(wú)力，檢查:血糖正常，無(wú)其他疾病，冬天怕冷，處方:黃芪30g、白術(shù)30g、山藥15g、陳皮9g、當(dāng)歸12g、白芍20g、桃仁12g、云苓15g、枳實(shí)15g、升麻6g、沉香6g、香附15g、二丑15g、巴戟天20g、制大黃6g、五靈脂15g、杏仁12g、懷牛膝15g，每日一次，一周后排便正常，原方加量，制丸，服2月，病情穩(wěn)定。(五香沉香丸，二仁:沉香、香附、二丑、制大黃、五靈脂、杏仁、桃仁)。

2 濕熱阻滯、雍滯中下二焦

方用完帶湯+青海丸加減，此型以青中年女性多見，表現(xiàn)大便長(zhǎng)期不調(diào)和排便困難，白帶增多是其特點(diǎn)。

病例2:閆女，30歲，便秘半年余，患者在天津打工，原來(lái)有便秘的病史，并時(shí)有發(fā)生，近半年來(lái)癥狀加重，有時(shí)一周不排大便，腹脹，痛苦異常，靠吃瀉藥維持。癥見:舌質(zhì)紅，苔薄，脈沉細(xì)，腹脹，失眠，大便一周一次，干，白帶量多，異味。處方為:黃芪24g、白術(shù)30g、枳實(shí)15g、當(dāng)歸12g、桃仁12g、山藥30g、云苓15g、五靈脂12g、香附15g、沉香6g、二丑12g、制大黃6g、肉從蓉20g、升麻9g、柴胡12g、懷牛膝12g、白芍30g、陳皮12g、生地20g、桑葉30g，每日一劑，3劑后白帶正常，一周后大便正常，原方維持治療一月，痊愈。用藥特點(diǎn):白術(shù)、白芍、山藥、桑葉量大。

3 肺腎陰虛，肺移熱與大腸

竹葉石膏湯+增液+沉香百消丸+生脈，此型以老年多見。

病例3:樊女、63歲，便秘3月余，患者有糖尿病、高血壓病史20余年，大便一直不爽，便秘，經(jīng)常服用蘆薈膠囊，近3月便秘加重，2天一次，排便困難、無(wú)力，癥見:口干、舌質(zhì)紅、少苔，乏力，脈細(xì)無(wú)力。處方:黃芪24g、遼沙參20g、麥冬20g、五味子12g、竹葉6g、生石膏20g、知母6g、清半夏6g、玄參15g、杏仁9g、桃仁9g、肉蓯蓉20g、沉香6g、五靈脂12g、當(dāng)歸12g、制大黃3g、香附12g、二丑12g、白術(shù)15g、陳皮6g。每日一劑，二周后大便正常，原方改為沖劑，服用半年，未復(fù)發(fā)。

4 小兒頑固型

枳術(shù)丸+二仁+沉香百消丸，以少兒多見，以飲食失調(diào)為主。

病例4:女，6歲，少腹痙攣性疼痛反復(fù)發(fā)作半大便困難3月，患兒身體瘦小，飲食無(wú)序，愛速食、飲品，小腹疼痛反復(fù)發(fā)作、大便困難。醫(yī)院檢查:彩超、腹片未見異常，醫(yī)生考慮為:腸道狹窄或蠕動(dòng)異常。查體:腹直肌緊張，壓痛。癥見:腹痛、脹，惡心，3天未排大便，舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈弦。處方為:白芍15g、杏仁3g、桃仁3g、枳實(shí)15g、白術(shù)15g、莪術(shù)3g、沉香3g、香附3g、制大黃3g、二丑3g、五靈脂3g，6劑，水煎，每日3～5次分服，3天后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，以后原方做丸，調(diào)養(yǎng)，無(wú)再?gòu)?fù)發(fā)。用藥上，白芍、白術(shù)、枳實(shí)用量較大。(沉香百消丸:沉香、香附、制大黃、二丑、五靈脂)。

5 長(zhǎng)期失眠、功能失調(diào)

龍牡柴胡桂枝湯+百合地黃湯+沉香百消丸，代謝失調(diào)，長(zhǎng)期失眠多見。

病例5:梁女、41歲，長(zhǎng)期便秘，近半年加重，患者形體胖，經(jīng)常服用各種減肥藥和參加各種美體班，思想壓力大，失眠，多夢(mèng)。近日癥見:便秘、3～5天大便一次，排便困難，干結(jié)，失眠、多夢(mèng)，晚上易驚顫，舌質(zhì)暗、苔薄黃，口苦，脈弦，面雙鸛暗斑。處方:柴胡12g、生龍牡各18g、桂枝9g、白芍20g、黃連9g、百合20g、生地20g、知母9g、川芎15g、炒棗仁20g、蘇葉6g、制大黃6g、沉香6g、制香附15g、二丑15g、杏仁12g、桃仁12g、女貞子20g。每日一劑，服用一月，病情穩(wěn)定。

6 濕邪阻滯下焦

五苓散+沉香百消丸，腎病、高血壓患者、虛寒患者、長(zhǎng)期疾病患者多見。

病例6:吳男、61歲，便秘反復(fù)發(fā)作一年余，患者有腎病、高血壓病史10余年，經(jīng)常服用降壓和治療腎病的藥物，癥見:形體虛胖，面色晄白，雙下肢浮腫，怕冷，舌體胖大，邊有齒痕，質(zhì)暗瘀，苔滑，脈沉細(xì)，大便干結(jié)，排便無(wú)力，腹脹，納差。處方:黃芪30g、桂枝15g、云苓15g、豬苓15g、澤瀉12g、白術(shù)30g、白芍30g，肉蓯蓉20g、杏仁12g、桃仁12g、當(dāng)歸12g，熟地20g、沉香6g、香附12g、制大黃6g、二丑12g、砂仁6g、防風(fēng) (炒)6g、車前子15g。每日一劑，半月后病情穩(wěn)定，原方加制附子制丸，堅(jiān)持服用一月。

整體分析:慢性重度便秘病機(jī)表現(xiàn)為:久病必虛，久病必瘀，久病及腎;氣虛(肺脾腎)、津虧(肺)、血虧(脾)、中氣雍滯 (脾胃)、濁滯 (痰、濕、食、水、氣、血、郁)，疏泄失調(diào) (肝)，互為因果，腸道功能失司，清陽(yáng)不升、濁陰不降。有如:水少不能載舟，水動(dòng)無(wú)力不能行舟，河道阻塞不能疏泄暢舟。

從功能上:飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，肺朝百脈，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。腎者、胃之關(guān)也，關(guān)門不利則聚水從其類也。肺與大腸相表里。肺為水之上源，金水相生。肝主疏泄，肝不僅疏泄脾胃、三焦氣機(jī)，更能疏泄水液，疏泄各臟腑的功能使其保持正常。脾胃虛弱則運(yùn)化無(wú)力，脾不能為胃行其津液;肺氣不足則宣降失責(zé);腎氣不足則不能氣化、溫運(yùn);肝失疏泄則三焦氣化、臟腑代謝失調(diào)。

病因上:代謝性 (糖原性)、藥物性、失調(diào)性、老年性、臟腑功能性、外傷性、粘連性、疾病性。年齡上分:幼年型、青年性、中老年型。從特點(diǎn)分:幼年以女孩多。青年以女性 (尤其減肥、美容、工作壓力大)為多。中老年以 (腰椎病、糖尿病、高血壓、長(zhǎng)期服藥)者多。

治療上:充分體現(xiàn)通因通用，塞因塞用的治療特點(diǎn)，久病必瘀，通法體現(xiàn)在對(duì)辛潤(rùn)、滋潤(rùn)、溫潤(rùn)、化瘀、化滯、瀉下、暢氣等理念的理解;塞不僅體現(xiàn)在補(bǔ)，而在抓住肺、脾、腎三藏功能和病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行靈活的運(yùn)用;補(bǔ)虛瀉實(shí)，疏泄三焦，提壺揭蓋，充分體現(xiàn)在對(duì)整體病機(jī)的把握。結(jié)合病機(jī)變化的規(guī)律，處理好各臟腑的關(guān)系，把藥、量、配伍、歸經(jīng)在治療上充分得到升華。

難點(diǎn)分析:在諸多消化道疾病中，胃腸動(dòng)力異常性疾病最為多見，因發(fā)病機(jī)制不明，或多因素化，在諸多癥狀表現(xiàn)中往往抓不準(zhǔn)主要矛盾，所以，如何從癥狀入手，把握難治性便秘的致病本質(zhì)及病機(jī)本質(zhì)，應(yīng)注意幾點(diǎn):

①整體觀念:疾病是一個(gè)整體，便秘癥狀簡(jiǎn)單，由于病程長(zhǎng)，年齡、地域、男女、體質(zhì)及個(gè)體的多方面因素使病機(jī)復(fù)雜，多臟器牽連，所以只有抓住整體，治體為主，個(gè)體辨證，總結(jié)和吸取歷代治療經(jīng)驗(yàn)，宗法而不泥古。

②注重用藥特點(diǎn)，充分吸取歷代醫(yī)家治療便秘及其他疾病時(shí)藥物的特殊用法，如升麻的升提氣機(jī)，杏仁、紫苑的通宣肺氣，當(dāng)歸、桂枝的辛潤(rùn)通陽(yáng)等在整個(gè)治療中的作用，畫龍點(diǎn)睛。

③注意守方，由于重度便秘病程長(zhǎng)，不能一泄了之，更不能見效就收，半途而廢，蒲輔周、岳美中老中醫(yī)曾在醫(yī)案中反復(fù)教誨守方的重要，不能功虧一簣。