急性動(dòng)脈栓塞的手術(shù)治療體會(huì)

宋立新 高 潛 于龍飛

（四平市中心人民醫(yī)院血管外科，吉林 四平 136000）

急性四肢動(dòng)脈栓塞是血管外科急癥之一，其發(fā)病急，發(fā)展及變化快，不僅可引起肢體壞死，還可危及患者的生命。早期有效的治療是提高治愈率、保全肢體，降低截肢率和病死率的關(guān)鍵。對(duì)我院2003年7月至2010年7月內(nèi)7年內(nèi)收治急性四肢動(dòng)脈栓塞46例患者采用導(dǎo)管取栓術(shù)治療，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

46例患者，男36例，女10例，年令32～74歲，平均54.8歲，栓子來源，風(fēng)濕性心臟病17例，冠心病20例，動(dòng)脈硬化斑塊脫落6例，原因不明3例，栓塞部位：髂總動(dòng)脈8例，髂外動(dòng)脈7例，股總動(dòng)脈7例，股淺動(dòng)脈4例，腘動(dòng)脈8例，腋動(dòng)脈8例，肱動(dòng)脈4例，所有患者根據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合動(dòng)脈彩超特殊檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)。手術(shù)治療是下肢動(dòng)脈血栓，無論是髂、股、腘或脛、腓動(dòng)脈栓塞，均采用股動(dòng)脈切開取栓；上肢動(dòng)脈血栓，無論栓塞發(fā)生在鎖骨下動(dòng)脈、腋、肱、橈或尺動(dòng)脈，均采用肘窩肱動(dòng)脈切開取栓。阻斷前靜脈注射肝素（0.6～1mg/kg），取栓成功后，向動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)注入肝素鹽水約20～40mL及血管擴(kuò)張藥（罌粟堿）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后每日予以皮下注射低分子肝素鈣，1周后改每日華法令2.5mg口服。對(duì)于缺血時(shí)間較長(zhǎng)的患者，術(shù)后應(yīng)檢測(cè)腎功能，術(shù)后適量應(yīng)用甘露醇、速尿及碳酸氫鈉防止腎功能衰竭。

2 結(jié) 果

46例患者，從發(fā)病到就診最短8h，最長(zhǎng)4周，髂動(dòng)脈栓塞合并大面積心肌梗死1例，48h死于心肌梗死，其中2例髂股動(dòng)脈栓塞，1例手術(shù)取栓后，再次形成血栓，行膝上截肢，1例手術(shù)前已有小腿壞疽，取栓后行膝上截肢，3例遺有感覺障礙，其他病例肢體保留良好，經(jīng)隨訪肢體功能恢復(fù)。

3 討 論

3.1 動(dòng)脈栓塞的分類及診斷要點(diǎn)

動(dòng)脈栓塞是指栓子從心臟或近心端動(dòng)脈壁脫落，被血流推向遠(yuǎn)端，阻塞動(dòng)脈血流，導(dǎo)致組織器官缺血以至壞死的病理過程.起病急驟，發(fā)展迅速威脅生命及肢體，是本病的特點(diǎn)，該病起病急，動(dòng)脈供血障礙可以很快引起組織壞死，其中以下肢血管栓塞引起的小腿及足部壞死多見。血管外科委員會(huì)和心血管外科介入學(xué)會(huì)北美分會(huì)制定了下肢缺血的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)嚴(yán)重程度，下肢缺血被分成三類[1]：Ⅰ類：肢體能存活，沒有立即壞死的風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ類：包括具有壞死風(fēng)險(xiǎn)的肢體如果得到及時(shí)妥善處理（血管重建）可以避免截肢。這類分為兩個(gè)亞型。Ⅱa型需要及時(shí)治療。Ⅱb型則需要緊急處理，Ⅲ期類：缺血的患者如果已明確有深度的永久性的神經(jīng)肌肉損失，則不必考慮其他治療手段，截肢是唯一選擇。可以發(fā)生在下肢、上肢、腸系膜上動(dòng)脈等，其中髂、股動(dòng)脈多見。

急性動(dòng)脈栓塞，大部分均能找到病因，46例中37例有風(fēng)心病及冠心病史，在查體及輔助檢查中，可以發(fā)現(xiàn)心臟方面的改變，心電圖常有心房顫動(dòng)心律失常改變，6例動(dòng)脈硬化狹窄，多普勒超聲，有動(dòng)脈硬化及斑塊形成，同時(shí)結(jié)合肢體明顯缺血改變：疼痛，蒼白，發(fā)涼，麻木及脈搏消失，運(yùn)動(dòng)障礙，即6P征，超聲檢查：:彩色血流于栓塞部位突然中斷或血流呈不規(guī)則細(xì)條狀，色彩明亮或暗淡。多普勒顯示于動(dòng)脈栓塞段不能探及血流頻譜或多普勒檢測(cè)可見栓塞區(qū)血栓與管壁間可見不規(guī)則血流信號(hào)，此處血流速度多不太高，脈沖多普勒頻譜波形不定。栓塞遠(yuǎn)心端動(dòng)脈內(nèi)可能談及低速、低阻或單相連續(xù)性帶狀頻譜?？纱_定診斷。

超聲檢查基本能夠提供病變的部位及范圍，一般不需要做動(dòng)脈造影，因動(dòng)脈造影要延遲時(shí)間，往往導(dǎo)致病情的加重，喪失手術(shù)時(shí)機(jī)，所以一旦確定診斷，應(yīng)立即手術(shù)取栓，但以下情況應(yīng)在術(shù)前做動(dòng)脈造影：年齡較大，既往有間歇跛行史，突然發(fā)病后，如肢體變化不太明顯，尚能維持，應(yīng)做動(dòng)脈造影，以了解病變的部位，遠(yuǎn)端流出道情況為下一步治療提供依據(jù)。

3 2 手術(shù)方法及注意事項(xiàng)

所有動(dòng)脈栓塞的患者除建立良好側(cè)支循環(huán)供應(yīng)外，只要患者全身情況許可都應(yīng)早期采用fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓術(shù)是治療急性動(dòng)脈栓塞的首選方式[2]最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是下肢動(dòng)脈栓塞后6～8h內(nèi)[3]，手術(shù)越早，治療效果越好.動(dòng)脈栓塞患者手術(shù)取栓，多數(shù)患者效果很好，手術(shù)過程中應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①手術(shù)過程中要輕柔操作，避免損傷血管內(nèi)膜，取栓時(shí)用力不可過猛，過快，應(yīng)緩慢抽出栓子，同時(shí)注意控制球囊壓力，根據(jù)阻力情況適當(dāng)調(diào)整，以免導(dǎo)致內(nèi)膜剝脫甚至拉斷動(dòng)脈或穿破動(dòng)脈、穿入動(dòng)脈壁形成夾層，術(shù)后在血管創(chuàng)面上很快再次形成新的栓子重新栓塞血管；②對(duì)于栓塞遠(yuǎn)端微血管血栓，可于手術(shù)取出主干血管內(nèi)血栓后，可于術(shù)中注射尿激酶或術(shù)后經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管利用輸液泵持續(xù)溶栓擴(kuò)血管治療，改善流出道，術(shù)中遇到阻力時(shí)變換方向、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管、不可強(qiáng)行通過，以致刺破血管壁。③在向下送導(dǎo)管取栓時(shí)注意控制導(dǎo)管方向和位置，準(zhǔn)確進(jìn)入栓塞血管，避免血栓殘留；④股動(dòng)脈切開取栓時(shí)，盡管術(shù)中取出血栓，但如果上段有髂動(dòng)脈狹窄病變，可予球囊導(dǎo)管擴(kuò)張或行介入治療。⑤取栓成功的標(biāo)志是遠(yuǎn)心端返血良好，近端噴血猛烈。但有些患者經(jīng)幾次取栓后仍達(dá)不到較好效果，此時(shí)過多增加取栓次數(shù)。反而因取栓次數(shù)過多，造成血管壁的損傷，可能招致血管壁嚴(yán)重挫傷，形成血栓，造成截肢的嚴(yán)重后果。術(shù)后要給予合理的藥物治療，予肝素抗凝防止栓塞繁衍，罌粟堿解痙，擴(kuò)張血管，明顯提高手術(shù)療效.對(duì)于缺血時(shí)間較長(zhǎng)及栓塞部位較高的患者，術(shù)后適量應(yīng)用甘露醇、速尿及碳酸氫鈉可以防止肌腎代謝綜合征發(fā)生，并應(yīng)檢測(cè)腎功能，注意排尿情況，必要時(shí)行血液透析治療。由于發(fā)生動(dòng)脈栓塞的患者，多為風(fēng)心病，冠心病患者，所以，術(shù)中，術(shù)后心功能的維護(hù)十分重要，有效防止心力衰竭，可以降低患者的病死率。齊殿君等[4]報(bào)道112例動(dòng)脈取栓患者，發(fā)病48h以內(nèi)手術(shù)保肢率為91.5%，病死率為3.2%；48h以上手術(shù)保肢率為76.3%，病死率為18.0%。

總之，對(duì)于急性動(dòng)脈栓塞的患者，早期診斷，及時(shí)手術(shù)治療，并輔助適當(dāng)藥物治療，是取得良好臨床治療效果的關(guān)鍵所在。

[1]Rutherford RB,Baker JD,ErnstC,et a1.Recommende standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version[J].J Vasc Surg,1997,26(6):517-538.

[2]Borioni R,Garofalo M,Albano P,et al.Thromboembolctmy with a Fogarty catheter.Our clinical experience[J].Minerva Cardioangiol,2000,48(4/5):111-116.

[3]劉勝利,蔣鵬.急性肢體動(dòng)脈栓塞及其并發(fā)癥的治療[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2006,9(13):1110-1111.

[4]齊殿君,張強(qiáng).Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)治療急性下肢動(dòng)脈栓塞112例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2009,19(16):2508-2510.