重癥急性胰腺炎的綜合治療

趙 軍

（廣西憑祥市人民醫(yī)院，廣西 憑祥 532600）

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高的臨床常見(jiàn)急腹癥[1]。近年來(lái)，我院采用綜合治療的方法，對(duì)收治的SAP患者及時(shí)進(jìn)行救治，取得明顯療效，現(xiàn)將情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對(duì)象為2010年1月至2011年12月我院ICU收治的SAP患者36例。其中，男21例，女15例；年齡最大60歲，年齡最小24歲，平均（37.7±3.3）歲；發(fā)病時(shí)間最長(zhǎng)72h，最短5h；按發(fā)病原因可分為膽源性8例、酗酒14例、暴飲暴食10例、不明誘因4例。所有患者均表現(xiàn)為上腹部脹痛、惡心、嘔吐、腹脹，腹膜刺激征陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失，并有腹膜刺激征。經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，符合急性重癥胰腺炎診斷，36例患者均確診為SPA。

1.2 方法

①發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)。②抑制胰腺分泌。包括常規(guī)禁食及胃腸減壓；服用西米替丁或奧美拉唑抑制胃酸分泌；使用奧曲肽首劑0.1mg靜注，25μg/h微泵注入，持續(xù)3～7d避免SAP患者并發(fā)多器官功能障礙。③抑制胰酶活性及抗生素的使用。抑制胰酶活性用烏司他丁，抗生素用第三代頭孢菌素。④抗休克和鎮(zhèn)痛治療。及時(shí)糾補(bǔ)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，疼痛劇烈可注射鹽酸哌替啶。⑤營(yíng)養(yǎng)支持治療。先給予腸外營(yíng)養(yǎng)，病情穩(wěn)定后可考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以降低急性胰腺炎患者感染，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。⑥腹腔灌洗及中醫(yī)中藥治療。在腹腔鏡下作腹腔灌洗，降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療功效。⑦內(nèi)鏡治療。對(duì)部分患者病情惡化者，行鼻膽管引流術(shù)或內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)。⑧并發(fā)癥及手術(shù)治療。必要時(shí)要透析，2周左右根據(jù)胰周滲出情況，可進(jìn)行外科手術(shù)。

2 結(jié) 果

本組研究對(duì)象36例患者，治愈24例占66.7%，好轉(zhuǎn)9例占25.0%，死亡3例占8.3%。其中，治愈和好轉(zhuǎn)計(jì)有總有效占91.7%。非手術(shù)治療總有效7例，后轉(zhuǎn)手術(shù)治療總有效26例。死亡3例，并發(fā)ARDS加重2例，上消化道大出血1例。

3 討 論

重癥急性胰腺炎屬于急性胰腺炎的特殊類型。有研究表明，70%～80%是由于膽道疾病、酗酒和暴飲暴食所引起的[3]。

重癥急性胰腺炎病理變化的幅度是很大的，其壞死程度可分為三期：第一期為散在性的組織出血壞死；第二期為出血壞死區(qū)擴(kuò)大融合，胰腺腫大；第三期為胰包膜破壞，胰腺出血壞死累及周圍組織。

正確及時(shí)的診斷是治療SAP的基礎(chǔ)。由于臨床醫(yī)師對(duì)重癥急性胰腺炎的認(rèn)識(shí)逐步提高，加之檢查方法的進(jìn)步，重癥急性胰腺炎的診斷正確率近年來(lái)有了顯著提高。需要說(shuō)明的是，非典型性非典型病人中，還是較易與其他急腹癥相混淆，需注意進(jìn)行鑒別診斷。對(duì)下列之一者，要注意認(rèn)真進(jìn)行鑒別。即：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）；器官衰竭；Ranson≥3；APACHE-II評(píng)分≥8；CT分級(jí)為D、E。

與急性胰腺炎不同，重癥急性胰腺炎幾乎都有并發(fā)癥出現(xiàn)。其原因可能與以下因素有關(guān)：①全身血液供應(yīng)發(fā)生障礙；②產(chǎn)生了各種不同類型的有害物質(zhì)；③各種有害物質(zhì)隨血流釋放引起各系統(tǒng)、各器官的損害。表現(xiàn)為消化系統(tǒng)變化、心臟損害、呼吸系統(tǒng)損害、腎臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)變化等、血液系統(tǒng)變化等。

SAP以綜合治療為原則，包括發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂、抑制胰腺分泌、抗胰酶治療、抗休克、改善微循環(huán)、控制感染，營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)癥，中醫(yī)中藥，內(nèi)鏡治療和外科治療[4]。

有研究認(rèn)為，對(duì)SAP綜合治療關(guān)鍵為：①大量補(bǔ)充液體，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，并維持血循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。②應(yīng)用新鮮血漿及清蛋白以提高血漿膠體滲透壓，維持有效血循環(huán)。同時(shí)提供抗胰酶活性物質(zhì)，減輕對(duì)全身器官的損害。③早期給予吸氧，以提高血氧濃度，對(duì)于ARDS的患者要及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)治療。④常規(guī)應(yīng)用抗酶性物質(zhì)的藥物，減少酶性物質(zhì)的分泌，選用奧曲肽，減輕其對(duì)局部的消化作用和對(duì)全身臟器的損害，有條件者可用血漿置換清除體內(nèi)的毒素。⑤常規(guī)應(yīng)用H，受體拮抗劑和質(zhì)子采抑制劑，預(yù)防和治療消化道出血，同時(shí)也減少胰酶分泌，早期應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)感染。⑥腹腔有大量滲液時(shí)做腹腔灌洗或穿刺引流[5]。早期可以加強(qiáng)護(hù)理觀察的基礎(chǔ)上，因人而異，宜先用非手術(shù)治療，爾后根據(jù)病情發(fā)展可介入手術(shù)方式治療。

也有研究報(bào)道，采用中醫(yī)治療，能打通胃腸道，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，對(duì)急性胰腺炎也有較好療效[6]。

本研究中，所用的治療方法與文獻(xiàn)研究基本一致，取得明顯的效果。36例患者，治愈24例占66.7%，好轉(zhuǎn)9例占25.0%，死亡3例占8.3%。

故我們認(rèn)為，急性胰腺炎病情發(fā)展迅速很容易合并多器官功能障礙綜合征，應(yīng)該采取多種方式綜合治療。

[1]陳淑紅,唐有為.重癥急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)(學(xué)術(shù)版),2008(2):81.

[2]張艷,張偉,王秀敏,等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在治療重癥急性胰腺炎中的作用[J].醫(yī)藥論壇雜志,2009,30(6):44-46.

[3]張喜平,謝琦.生長(zhǎng)抑素及其類似物治療急性胰腺炎研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2005,11(4):365-366.

[4]陳啟龍,朱功兵,王喜艷,等.營(yíng)養(yǎng)支持的不同途徑對(duì)重癥急性胰腺炎治療結(jié)局的影響[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2005,13(2):100-102.

[5]董虹亮,劉蓉.烏司他丁聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療急性胰腺炎168例臨床觀察[J].華西醫(yī)學(xué),2007,22(3):597.

[6]詹成,翟新志,張克政,等.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎30例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2003,9(1):30-31.