慢性胰腺炎的辨證分型及中醫(yī)藥治療進(jìn)展

陳 瑜 張曉芹 劉 芳 張 紅

(陜西中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046)

慢性胰腺炎是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，持續(xù)進(jìn)展的慢性炎癥最終導(dǎo)致胰腺腺泡和胰島細(xì)胞出現(xiàn)不可逆性損害，并逐漸被纖維組織所取代，致使胰腺內(nèi)、外分泌功能顯著障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在中醫(yī)屬于“腹痛”、“脅痛”、“胃脘痛”、“泄瀉”、“癥瘕積聚”等病癥范疇。

1 慢性胰腺炎病因病機(jī)

中醫(yī)理論認(rèn)為:脾胃是機(jī)體對食物進(jìn)行消化、吸收并輸布精微的主要臟器，脾胃虛弱，則運(yùn)化失職，即出現(xiàn)以消化功能減弱為主的證候。關(guān)于慢性胰腺炎的病因，學(xué)者普遍認(rèn)為[1，2]與多種因素有關(guān)，如情志不暢、飲酒過度、飲食不節(jié)可損傷脾胃，以致脾胃虛弱，運(yùn)化失常，升降失司?；蝽撤矢?，阻遏脈絡(luò)，蛔擾腹痛，蘊(yùn)結(jié)膽汁，氣不宣泄等。另外胃、腸、膽道手術(shù)之后的創(chuàng)傷及粘連等原因，亦可致升清降濁功能失常。另有少數(shù)患者發(fā)病原因不明。關(guān)于慢性胰腺炎的病機(jī)也有多種認(rèn)識，胡坷[3]等通過觀察多名患者發(fā)現(xiàn)：慢性胰腺炎患者或因長期酗酒、恣食肥甘，損傷脾胃，致脾胃虛弱，運(yùn)化失職，則肝木與脾土相乘；或因憂思惱怒，致肝氣郁結(jié)；或因砂石阻滯膽道，肝膽失疏，肝脾失調(diào)，氣機(jī)郁滯、不行，氣滯血瘀，則脾失健運(yùn)，釀生濕熱，煎熬成痰，痰瘀交阻，結(jié)為瘤積；而濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)不通，或飲食不慎，食滯中脘，又可導(dǎo)致脘腹疼痛暴發(fā)。因此認(rèn)為脾胃虛弱，肝脾不調(diào)為本病主要病機(jī)。牛春風(fēng)等[4]認(rèn)為：慢性胰腺炎病機(jī)屬虛實(shí)夾雜，病程短者多為肝脾淤熱，病程長者多見肝郁脾虛。

大量的中醫(yī)臨床實(shí)踐總結(jié)認(rèn)為：慢性胰腺炎的病機(jī)屬虛實(shí)夾雜、即為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要是脾虛，標(biāo)實(shí)主要表現(xiàn)為氣滯血瘀。脾虛為本、脾虛則中氣失于健運(yùn)，影響肝的疏泄功能，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，氣行則血行，氣滯則血瘀，故脾虛致肝郁氣滯，肝郁氣滯日久會導(dǎo)致血瘀。其中，脾虛為本、是形成氣滯血瘀的主要原因，氣滯血瘀將會導(dǎo)致臟腑功能紊亂，繼而加速脾虛進(jìn)程。因此本虛與標(biāo)實(shí)相互影響，相互促進(jìn)，引發(fā)惡性循環(huán)。

2 慢性胰腺炎的辨證分型

關(guān)于慢性胰腺炎的中醫(yī)辨證分型目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)多個醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道[5-8]，現(xiàn)歸納出如下證型：

2.1 寒實(shí)結(jié)滯型

此型患者病程較長，多見于老年體弱者，或復(fù)發(fā)性慢性胰腺炎患者。癥見腹痛拒按，得溫則減，脅下脹滿、納差，嘔逆，面色晦暗少華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊，便秘。治法以溫胰散寒，導(dǎo)滯止痛為主，方以清胰湯加減和大黃附子湯加減。

2.2 熱實(shí)結(jié)滯型

此型多見于慢性胰腺炎急性發(fā)作。癥見腹痛拒按、痛連脅背、脘腹脹滿，惡心噯氣，口干口苦，苔黃膩，脈滑數(shù)，大便不通。治法以清熱通腑，理氣導(dǎo)滯為主。方以大柴胡湯和小承氣湯加減。

2.3 脾胃虛弱型

此型患者病程較長，病情較重，屬臨床最常見證型，日久會導(dǎo)致氣滯血瘀。癥見倦怠乏力、食欲不振，脘腹脹滿腸鳴，納谷不化，稍進(jìn)油膩則大便次數(shù)明顯增加，面色萎黃，消瘦，舌苔厚膩，脈緩或虛弱，大便溏薄。治以健脾理氣，方選參苓白術(shù)散加減或香砂六君子湯。

2.4 脾虛食積型

癥見神倦乏力，脘悶納呆，腹?jié)M喜按、食則飽脹不適，面色萎黃，形體消瘦，夜寐不安，倦怠乏力，舌淡胖，苔白，脈弱，大便溏薄、酸臭或有不消化食物。治以健脾助運(yùn)，消補(bǔ)兼施，方以清胰湯合保和丸加減。

2.5 肝氣郁滯型

癥見脘腹脹滿，一側(cè)或者雙側(cè)脅痛拒按，疼痛多與情志不暢相關(guān)，惱怒常使病情加重，噯氣、矢氣痛減?；颊呦才⒓{呆，舌暗苔薄，脈弦、細(xì)或兼澀、數(shù)，大便或干或溏。本型發(fā)病與情志不遂、飲食不節(jié)有關(guān)。治以疏肝解郁，理氣止痛，方選柴胡疏肝散加減。

2.6 肝膽濕熱型

癥見脅肋灼痛脹痛，或脅下有痞塊按之疼痛，發(fā)熱，惡心，厭食油膩，身重倦怠或黃疸，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑，大便或閉或溏。治以清利濕、清肝利膽，方選清胰湯合龍膽瀉肝湯加減。

2.7 氣滯血瘀型

本型患者往往合并膽道疾患或假性囊腫。癥見胸脅腹部疼痛，痛處不移，拒按，痛如針刺，上腹部捫及包塊，壓痛明顯，面色淡白或晦滯，身倦乏力，氣少懶言，舌淡暗或有紫斑，脈沉澀。多見于慢性胰腺炎發(fā)作日久者，病情較重，由氣及血，屬正虛邪實(shí)階段。治法疏肝理氣止痛，活血通瘀，調(diào)脾散結(jié)為主，方以膈下逐瘀湯加減。

3 慢性胰腺炎的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

3.1 古方及臨床驗(yàn)方治療

近年來一些醫(yī)家采用古代經(jīng)典藥方，如大柴胡湯[9,10](柴胡、黃芩、白芍、半夏、生姜、枳實(shí)、大棗、大黃)、四逆散[11](甘草、枳實(shí)、柴胡、芍藥)或柴胡疏肝散[12,13](柴胡、陳皮、川芎、香附、枳殼、芍藥、甘草)為基本方治療慢性胰腺炎患者，收到了良好的效果，總有效率達(dá)85%以上。

李厚根[14]采用李東垣的升陽益胃湯(柴胡、陳皮、黃芪、半夏、茯苓、黃連、白芍、甘草)加黨參、炒白術(shù)、澤瀉、防風(fēng)等治療78例慢性胰腺炎患者，總有效率達(dá)94.87%。根據(jù)《外臺秘要》所記載的延年半夏湯(半夏、桔梗、前胡、鱉甲、檳榔、人參、干姜、枳實(shí)、吳茱萸)，彭先榮[15]用該方治療慢性胰腺炎患者收效良好，且發(fā)現(xiàn)以柴胡代替原方中的前胡療效更佳。另外，采用甘露消毒丹[16](滑石、茵陳、黃芩、石菖蒲、川貝、木通、藿香、射干、連翹、薄荷、白豆蔻)去黃芩加雞內(nèi)金、川厚樸、茯苓、檳榔，治療濕熱交阻，中氣不暢型的慢性胰腺炎也可見明顯的療效。靳華采用參苓白術(shù)散[17]加減(人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、蓮子、薏苡仁、砂仁、炒桔梗、白扁豆、山藥)，治療慢性胰腺炎患者伴發(fā)的腹瀉也取得了良好的療效。

除了古代經(jīng)典藥方，一些臨床經(jīng)驗(yàn)方也在慢性胰腺炎的治療中發(fā)揮了重要的作用。楊慧敏等[18]依據(jù)清肝利膽、通腑瀉熱、活血化瘀法則，以柴胡、黃芩、金錢草、梔子、大黃、番瀉葉、金銀花、胡黃連、延胡索、丹參等12 味中藥組成胰膽消炎湯湯劑或顆粒劑治療慢性胰腺炎患者73例，發(fā)現(xiàn)胰膽消炎湯在緩解臨床癥狀、改善血液生化、影像學(xué)指標(biāo)方面及提高治愈率方面都顯示了顯著的療效。張曉軍[19]采用疏肝利膽，清熱解毒為主要功效的自擬胰膽舒湯治療慢性胰腺炎56例，發(fā)現(xiàn)治療組患者中血、尿淀粉酶恢復(fù)正常，B超顯示胰腺正常，所有體征癥狀消失者39例，顯效14例，無效3例。金濤等[20]收治69例慢性胰腺炎患者，治療組39例以清胰疏肝、理氣利膽為治則，采用自擬清胰左金湯（吳茱萸、黃連、金錢草、車前草、茵陳、延胡索、烏藥、青皮、制香附、白芍）治療，對照組30例給以西藥抑制胃酸分泌，抗菌消炎治療，結(jié)果顯示：清胰左金湯治療組療效明顯優(yōu)于對照組，且復(fù)發(fā)率較對照組低。蔡玉仙[21]以寬胸理氣，清熱散結(jié)，燮理陰陽，行氣止痛為治則治療慢性胰腺炎，采用散結(jié)湯（蒲公英、北柴胡、黃芩、白芍、大黃、枳實(shí)、半夏、生姜、甘草）為主，輔以西藥鎮(zhèn)痛、解痙、抗感染和支持療法取得了良好的療效。

3.2 中藥制劑配合穴位注射治療

近年來，中藥制劑丹參用于臨床治療慢性胰腺炎取得了顯著的療效。袁禧先[22]采用丹參靜脈點(diǎn)滴治療43例慢性胰腺炎患者，代學(xué)花等[23]在復(fù)方丹參注射液靜脈點(diǎn)滴的基礎(chǔ)上，兼用常規(guī)禁食、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)等治療慢性胰腺炎56例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過丹參治療的患者臨床癥狀和影像學(xué)指標(biāo)顯著改善。另外，丹參注射液穴位注射治療慢性胰腺炎的療效也被一些學(xué)者給予肯定，尤其是丹參穴位注射配合柴胡疏肝散治療慢性胰腺炎，取得滿意療效，如邱建強(qiáng)[13]等治療慢性胰腺炎采用丹參注射液10mL，雙側(cè)足三里穴位注射（左右各5mL），隔天1次，28d為1個療程。治療期間每天內(nèi)服柴胡疏肝散一劑早晚2次溫服，8周為1個療程。研究發(fā)現(xiàn)丹參穴位注射配合柴胡疏肝散治療具有雙向調(diào)節(jié)胃腸的功能，加強(qiáng)方藥疏肝理氣健脾，活血通絡(luò)止痛的功效，致使肝脾調(diào)和，氣機(jī)通暢，腹氣通降順利則腹痛自然緩解，臨床療效顯著。

3.3 針灸按摩治療

針灸治療慢性胰腺近年來也逐漸受到關(guān)注。渡邊清剛[24]觀察針刺法對胰腺外分泌功能的影響，研究結(jié)果提示：針刺可以作為胰腺功能障礙的有效輔助療法。張國林[5]采用體針治療慢性胰腺炎，穴位主要選用足三里、內(nèi)關(guān)、下巨虛；中脘、內(nèi)關(guān)、梁門、陽陵泉、地機(jī)；脾腧、胃腧、中脘。如為實(shí)證，配巨闕、行間、天樞、內(nèi)庭；虛證則配關(guān)元、中脘、氣海、足三里；無論虛實(shí)，都可配膻中。如呃逆，針刺主穴為天突、膈腧、內(nèi)關(guān)，中強(qiáng)刺激，間隔運(yùn)針；嘔吐、惡心者，可針刺內(nèi)關(guān)、填突、足三里，中強(qiáng)刺激留針30min。薛有平等[25]對45例慢性胰腺炎患者采用針灸治療，選用中脘、上脘、梁門，鳩尾、章門、陽陵泉、胰腺穴、足三里、陰陵泉等穴位，以平補(bǔ)平瀉為主要手法，每天治療1次，每次40min，6d為1個療程，總有效率達(dá)到95.5%。周啟榮[26]采用足底按摩治療慢性胰腺炎，在全足按摩的基礎(chǔ)上，并對胰腺、腹腔神經(jīng)叢、胃十二指腸、脾等反射區(qū)加強(qiáng)重點(diǎn)按摩，發(fā)現(xiàn)該方法對于慢性胰腺炎療效的鞏固有積極作用。

慢性胰腺炎由于發(fā)病機(jī)制未完全闡明，目前治療尚無特效的手段、多以對癥為主。中醫(yī)藥治療由于具有多靶點(diǎn)、多途徑、綜合性強(qiáng)的特點(diǎn)，在慢性胰腺炎的治療中有一定的優(yōu)勢。為了促進(jìn)中醫(yī)藥在慢性胰腺炎臨床治療中的應(yīng)用，下一步應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥治療慢性胰腺炎的藥理學(xué)研究，尤其是針對慢性胰腺炎關(guān)鍵的發(fā)病環(huán)節(jié)—“胰腺纖維化”從分子層面展開研究，以闡明中醫(yī)藥治療慢性胰腺炎的藥理機(jī)制，提高慢性胰腺炎的療效。

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