上消化道穿孔145例診療體會(huì)

吳常東

廣東省揭陽(yáng)市揭東砲臺(tái)醫(yī)院，廣東 揭陽(yáng) 515559

上消化道穿孔是外科常見急腹癥，常見病因?yàn)樯舷罎?、消化道惡性腫瘤等。該病起病急，發(fā)展迅速，由于胃腸道內(nèi)容物及細(xì)菌漏入腹部，可引起腹腔污染和炎癥，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生中毒性休克，引發(fā)多器官功能衰竭(MODS)。本院從1998年至2008年收治上消化道穿孔患者145例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組上消化道穿孔病例共145例，其中男129例，女16例，平均年齡49歲 (17～85歲)。其中105例有潰瘍病史。穿孔時(shí)間:1～72小時(shí)。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者多以突發(fā)上腹部劇痛就診，部分伴冷汗、面色蒼白、肢體發(fā)冷、脈搏細(xì)速等早期休克的表現(xiàn)，病史較長(zhǎng)者伴有一定中毒癥狀。體征表現(xiàn)為全腹壓痛、反跳痛、板狀腹、肝濁音界縮小或消失、腸鳴音減弱或消失。有24例不典型病例表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性鈍痛或胸背痛，伴腹脹。X線檢查90例，其中76例 (84.4%)可見雙側(cè)或單側(cè)隔下游離氣體，其中右隔下多見;腹腔穿刺可抽及黃色渾濁滲出液者105例 (72.4%)。

1.3 治療方法 135例患者行手術(shù)治療，術(shù)中病理切片顯示為惡性腫瘤者，行胃大部分切除術(shù)或姑息性胃大部分切除術(shù)，良性病變者則行穿孔修補(bǔ)術(shù)。10例患者接受保守治療，予胃腸減壓、靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑［1－2］及廣譜抗生素、皮下注射奧曲肽、維持水電解質(zhì)平衡等治療。

2 結(jié)果

本組145例患者中，潰瘍穿孔126例，其中十二指腸球部潰瘍穿孔114例，胃潰瘍穿孔12例;惡性腫瘤穿孔15例，其他病因?qū)е碌拇┛?例。

145例患者中行手術(shù)治療135例 (93.1%)，其中單純穿孔修補(bǔ)110例 (81.5%)，修補(bǔ)加胃空腸吻合4例(3.0%)，胃大部切除21例 (15.6%)，均治愈出院。10例 (6.9%)保守治療患者中有7例 (70%)消化性潰瘍患者治愈出院，有2例因年老、穿孔時(shí)間較長(zhǎng)、發(fā)生感染性休克而搶救無(wú)效死亡，1例經(jīng)胃鏡診斷為胃癌，經(jīng)保守治療后轉(zhuǎn)外院治療。

10例保守治療患者有3例 (30%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中膈下膿腫2例，粘連性腸梗阻1例。死亡2例，死亡率20%。

135例手術(shù)治療患者中有3例 (2.2%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中膈下膿腫1例，粘連性腸梗阻1例，切口感染1例，死亡率為0。

3 討論

3.1 診斷

臨床表現(xiàn):本組多數(shù)患者具有上腹劇痛、板狀腹等上消化道穿孔典型表現(xiàn)，但也有部分不典型病例，如有24例(16.6%)僅表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性鈍痛不適或胸背痛、腹脹、肝濁音界縮小不明顯等不典型癥狀。尤其以高齡患者癥狀不典型多見，且因合并內(nèi)科疾病等因素影響，造成診斷困難。

X線檢查:雙側(cè)或單側(cè)膈下有新月形游離氣體是非常有效、簡(jiǎn)單的方法，約有80%～90%可獲陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。本組X線氣腹陽(yáng)性率84.4%。但X線氣腹陰性時(shí)也不能完全排除上消化道穿孔的可能，原因有:①穿孔小，穿孔后即被大網(wǎng)膜或食物殘?jiān)c附近臟器粘連、堵塞;②發(fā)病就診時(shí)間太短，腹內(nèi)游離氣體太少，不易發(fā)現(xiàn)。③病程長(zhǎng)，原游離氣體已被吸收。本組有8例腹透2次才發(fā)現(xiàn)氣腹，3例經(jīng)插胃管后注入適量空氣后才發(fā)現(xiàn)X線膈下游離氣體，故對(duì)病程短，臨床懷疑上消化道穿孔而氣腹陰性者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，短期內(nèi)復(fù)查。

腹腔穿刺:腹腔穿刺仍是一種簡(jiǎn)單有效、能幫助確診的好方法。本組所有病例均行腹腔穿刺，可抽及黃色渾濁滲出液者共105例，陽(yáng)性率72.4%，經(jīng)剖腹探查證實(shí)為潰瘍病并穿孔。

3.2 治療

3.2.1 保守治療

空腹情況下穿孔，且穿孔小、中毒癥狀輕、范圍局限、生命體征平穩(wěn)的，或是有嚴(yán)重的心、腦、腎等疾病不能耐受手術(shù)或有其他明確手術(shù)禁忌癥等情況下可采用。但這些情況在外科中是不常見的。如本組中僅有10例 (6.9%)符合保守治療的指征。保守治療治愈7例 (70%)，死亡2例(20%)。

3.2.2 手術(shù)治療

上消化道穿孔起病急，發(fā)展迅速，6～8小時(shí)后細(xì)菌大量繁殖，腹腔內(nèi)出現(xiàn)膿液，由于腹膜表面積巨大加之水腫，容易吸收大量細(xì)菌毒素，使得毛細(xì)血管通透性增加，有效循環(huán)血量減少，從而產(chǎn)生中毒性休克;細(xì)菌毒素直接損傷心、腦、腎等重要器官，引發(fā)MODS，導(dǎo)致患者死亡。因而，合理外科干預(yù)的時(shí)機(jī)及方法顯得至關(guān)重要。

潰瘍穿孔單純修補(bǔ)加腹腔清理引流術(shù):是最早用于潰瘍病穿孔的術(shù)式［3］，至今仍較廣泛應(yīng)用。對(duì)于老年體弱或有較嚴(yán)重并發(fā)癥、不能耐受復(fù)雜手術(shù)者、穿孔小、周邊無(wú)硬結(jié)者都可采用該術(shù)式。本組135例手術(shù)治療患者中單純修補(bǔ)110例 (81.5%)，術(shù)后結(jié)合內(nèi)科常規(guī)用藥，治療原發(fā)病，療效滿意。其中有4例惡變并多處轉(zhuǎn)移者行修補(bǔ)加胃空腸吻合術(shù)。

胃大部切除術(shù):為一期潰瘍病急性穿孔的首選方法［4］，其優(yōu)點(diǎn)是同時(shí)解決穿孔及潰瘍問(wèn)題，遠(yuǎn)期效果好，但術(shù)后容易出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如傾倒綜合征、反流性胃炎、吻合口瘺等［5］。胃切除應(yīng)掌握適應(yīng)癥［6］:①患者一般情況良好，穿孔時(shí)間不超過(guò)12小時(shí)，腹腔污染不嚴(yán)重，組織水腫不明顯;②潰瘍病史長(zhǎng)且長(zhǎng)期內(nèi)科治療無(wú)效;③潰瘍穿孔伴幽門梗阻;④多發(fā)性潰瘍;⑤懷疑惡性可能者;⑥穿孔較大，周邊組織較硬，縫合困難。本組135例手術(shù)中有21例 (15.6%)采用本術(shù)式，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，均治愈出院。

綜上所述，上消化道穿孔起病急、病情重，一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)治療，以挽救患者生命及減少并發(fā)癥的發(fā)生。若采用內(nèi)科保守治療，必須嚴(yán)格把握適應(yīng)癥并密切觀察，保守治療一旦加重，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。

［1］秦太生.治療消化性潰瘍藥物的臨床應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)藥，2000，4(1):16－17.

［2］毛增貴.消化性潰瘍的藥物治療現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.安徽醫(yī)藥，2007，11(8):750－752.

［3］鄭扶民.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療［J］.普外臨床，1989，4(3):129－132.

［4］郭書若.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的術(shù)式選擇體會(huì)［J］.中國(guó)農(nóng)村醫(yī)學(xué)，1996，24(1):17－18.

［5］彭志敏.上消化道穿孔的診治體會(huì)［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011(15):30－31.

［6］宋長(zhǎng)福.184例上消化道穿孔臨床資料分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(13)，64－65.