臨床藥師對(duì)2例慢性阻塞性肺疾病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作實(shí)踐

楊書閣 黃 忻 張啟慧 康乃娟

青海紅十字醫(yī)院藥學(xué)部，青海 西寧 810000

慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，它是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有毒顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。在COPD的防治中，患者教育與治療過程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)、定期隨訪和自我管理，對(duì)提高患者防治依從性、減少發(fā)作次數(shù)、提高生活質(zhì)量及減少醫(yī)療費(fèi)用支出起到主要作用。筆者結(jié)合國(guó)內(nèi)外藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法，為COPD患者建立藥歷并實(shí)施全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，現(xiàn)介紹本院2例典型病例。

1 臨床資料

實(shí)例1 患者，男，62歲，慢性氣管炎史20余年，糖尿病史2年。入院前4個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)喘息并于活動(dòng)后及夜晚加劇、咳嗽、痰不多。查體，體溫:36.5℃;心率:72次/分;呼吸:16次/分;血壓:120/80mmHg。兩肺可聞及哮鳴音，桶狀胸。血液學(xué)檢查:白細(xì)胞1.1*109/L，肌酐55.3umol/L，BUN4.6mmol/L，谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶分別為48.6IU/L，19.2IU/L。痰培養(yǎng):黃色奈瑟菌、溶血性鏈球菌。X線檢查:可見兩肺紋理粗亂，呈網(wǎng)狀;超聲心動(dòng)檢查示:肺動(dòng)脈壓34mmHg。血?dú)夥治?PaO2 56 mm-Hg，PaCO2 66mmHg。肺功能示:FEV1 49.7，F(xiàn)EV1/FVC 61.19，PEF 47.3，F(xiàn)EF25 34.1，F(xiàn)EF50 21.9 ，F(xiàn)EF75 19.2。

實(shí)例2 患者，男，82歲，“反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，伴氣促20天”入院。8年前，患者因咳嗽、咳痰，伴氣促、乏力入本院就診，診斷為“COPD急性 (AECOPD)”。經(jīng)抗炎、祛痰、平喘治療后，好轉(zhuǎn)出院20天前，患者無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，痰為黃色膿痰，不易自行咳出。既往有高血壓病史20余年，口服苯地平緩釋片，仍控制不穩(wěn)定。否認(rèn)藥物及食物過敏史，有吸煙史50余年，已戒煙10年，吸煙指數(shù)1000/年。體查:胸廓呈桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，可聞散在干濕羅音。CT結(jié)果顯示:慢性支氣管炎、肺氣并感染，主動(dòng)脈硬化，雙側(cè)胸膜增厚。肺功能:重度塞性通氣功能障礙。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程及用藥分析

2.1 實(shí)例1

患者肺功能指標(biāo)表明，該患者屬于 III級(jí) (重度)COPD，根據(jù)指南中對(duì)不同期COPD患者采取的不同治療方案，在治療上應(yīng)考慮規(guī)律使用多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑并聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。醫(yī)囑患者靜脈給予:二羥丙茶堿、口服茶堿緩釋片、丙卡特羅、霧化劑中的異丙托溴銨分別為茶堿類、抗膽堿藥物和β受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥，它們均屬于不同類別的支氣管擴(kuò)張劑;霧化劑中的布地奈德為糖皮質(zhì)激素，用藥與指南相符。另外，為緩解其較強(qiáng)的喘息癥狀，單次靜脈給甲潑尼松龍平喘治療。患者白細(xì)胞高，結(jié)合臨床癥狀，表明患者感染存在，COPD，尤其是重度COPD合并感染的患者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為是銅綠甲單胞菌等G－菌引發(fā)的感染，藥師建議臨床將美洛西林換用頭孢哌酮/舒巴坦抗感染。祛痰藥選擇氨溴索治療。從該患者的肺功能指標(biāo)上看，患者大小氣道均存在阻塞，以小氣道的損傷更嚴(yán)重，霧化劑中的異丙托溴銨和口服丙卡特羅的聯(lián)合應(yīng)用使得支氣管擴(kuò)張作用覆蓋到大小氣道。該患者治療10天，病情好轉(zhuǎn)出院。有效地避免了不良反應(yīng)。

2.2 實(shí)例2

該患者為高齡老年患者，臥床1年，且有長(zhǎng)期吸煙史，可診斷為:AECOPD?？咕幬镌贑OPD加重期治療中具有重要地位。人院時(shí)，主管醫(yī)師給予門冬氨酸洛美沙星和頭孢地嗪鈉靜脈滴注并吸人沙美特羅替卡松;第7天，患者病情無明顯好轉(zhuǎn)，采用經(jīng)鼻纖維支氣管鏡吸痰，為黃色膿痰。臨床藥師分析:當(dāng)COPD加重伴膿性痰者，應(yīng)給予合適的抗生素治療本患者入院后，即給予抗感染治療反應(yīng)不佳，結(jié)合患者病史較長(zhǎng)，考慮患者可能感染銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌并產(chǎn)生耐藥性?；颊咛蹬囵B(yǎng)提示:銅綠假單胞菌;同時(shí)藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示:對(duì)頭孢他啶、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、頭孢毗肟及亞胺培南/西司他丁均敏感。臨床藥師建議醫(yī)師，改用對(duì)銅綠假單胞菌敏感頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2 bid、亞胺培南/西司他丁l g qd靜滴為宜，醫(yī)師采用了臨床藥師的建議，用藥1周后，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，減為單用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉。

抗菌藥物合理應(yīng)用在COPD患者的治療中具有重要作用，也是臨床藥師監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)?？咕幬锸褂玫臅r(shí)機(jī)、種類、用法、用量及療程是臨床藥師監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)?？咕幬镏委?～5天后，應(yīng)根據(jù)治療效果進(jìn)行再評(píng)價(jià)。有效的抗菌藥物給藥療程，一般為7～14天。臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)需注意，COPD患者多為老年人，對(duì)藥物的代謝能力降低，或有基礎(chǔ)疾病，特別是肝、腎功能減退者，應(yīng)注意抗菌藥物種類、劑量和療程的調(diào)整。規(guī)范使用抗菌藥物，可以避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，減少抗菌藥物選擇的壓力，延緩細(xì)菌耐藥，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。醫(yī)院通過加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，可以促進(jìn)有效、安全和經(jīng)濟(jì)地使用抗菌藥物。

3 討論

COPD是慢性疾病，長(zhǎng)期治療主要采用療效好、全身不良反應(yīng)少的吸入療法;但由于吸入療法是一種新的給藥措施，很多患者不習(xí)慣使用，吸藥技術(shù)掌握不好，加上患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)現(xiàn)狀并不理想，患者及家屬對(duì)哮喘藥物使用分類、用法、用量及不良反應(yīng)的了解甚少，用藥依從性較低等，影響了治療效果。如目前常用的吸入裝置就有準(zhǔn)納器、都保和HandiHaler等幾種，而各個(gè)吸人裝置的外形和用法均不同。臨床藥師對(duì)一些需長(zhǎng)期應(yīng)用吸入制劑的患者進(jìn)行用藥教育時(shí)發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者存在用法錯(cuò)誤，如某患者長(zhǎng)期應(yīng)用沙美特羅替卡松準(zhǔn)納器，控制喘息癥狀，當(dāng)臨床藥師進(jìn)行用藥教育時(shí)發(fā)現(xiàn)，該患者吸入前，未充分呼氣，并且擔(dān)心一次吸入不完全，每次都吸入2～3次。并且該吸人制劑顆粒細(xì)小且無味，患者吸入的主觀感覺不強(qiáng)，反復(fù)吸入可導(dǎo)致藥物過量。藥師告知患者采用正確的吸入方式，可以一次吸入足夠劑量，藥師囑咐患者對(duì)于吸入糖皮質(zhì)激素后，需徹底漱口。以預(yù)防口腔真菌感染，而且要堅(jiān)持用藥，增加患者用藥的依從性;同時(shí)注意判斷某些臨床癥狀與吸入藥物的相關(guān)性，合理引導(dǎo)患者正確使用吸人藥物。臨床藥師只有真正深入臨床，才能真正了解患者病情、藥物治療效果和不良反應(yīng)的情況，從而發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員解決疾病治療中出現(xiàn)的問題;同時(shí)也讓醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到，臨床藥師在藥物治療團(tuán)隊(duì)中的地位，為臨床藥學(xué)工作順利開展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

［1］ TashkinDP．Frequent exacerbations of chronic obstructive pulmonary Disease－a distinct phenotype［J］．N Engl Med，2010，363:1183－1184．

［2］季閩春，沈曉英，金蕾，等．本院呼吸內(nèi)科住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查［J］．中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2011，27:225－228．