呼吸機相關(guān)性肺炎的護理

劉明英

吉林省鎮(zhèn)賚縣醫(yī)院，吉林 賚縣 137300

機械通氣技術(shù)是搶救呼吸衰竭的重要措施，呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生與病人年齡、個體差異、疾病本身及機械通氣的時間等有關(guān)。呼吸機相關(guān)性肺炎 (VAP)是最常見的醫(yī)院內(nèi)感染。國外報道VAP發(fā)病率為10% ～70%，病死率可高達50%～69%。國內(nèi)據(jù)文獻報道，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率在20% ～60%，病死率高達30% ～50%［1］。如何預(yù)防和控制呼吸機相關(guān)性肺炎是搶救危重患者成功的關(guān)鍵。我們通過保護胃粘膜防止胃出血，加強腸內(nèi)喂養(yǎng)，鼻飼取半臥位，合理使用抗生素，醫(yī)護人員做到無菌規(guī)范操作，對呼吸機附件我們做到嚴格消毒，定期更換，加強機體自身免疫防治功能及基礎(chǔ)護理措施，取得了良好效果。

1 臨床資料

本組病收集2010年2月至2012年5月住院患者35例，男21例，女14例，年齡9～64歲，平均38.2歲。所有患者均經(jīng)機械通氣。其中經(jīng)口氣管插管22例，氣管切開13例。機械通氣時間27～280小時，平均72.6小時。慢性阻塞性肺病4例，重癥腦外傷9例，重癥肌無力1例，格林巴利綜合征5例，重度有機磷中毒3例，重癥胸外傷12例，呼吸窘迫綜合征1例，全部病例均給予留置胃管。

2 護理

2.1 正確采集痰標(biāo)本，配合醫(yī)生指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素，明確感染的病因和選用適當(dāng)抗生素以確保解決宿主的感染［2］。呼吸機相關(guān)肺炎的細菌病原菌耐藥菌的逐漸增加，會導(dǎo)致在抗感染的治療中選擇適當(dāng)抗生素的難度。每2～7d行支氣管肺泡灌洗送檢，在規(guī)范無菌操作前提下，注意采集痰標(biāo)本前，先吸凈口腔、氣囊周圍痰液后，換干凈吸痰管，給病人翻身，拍背，盡量使肺部遠端痰液導(dǎo)入支氣管后再行吸痰，痰標(biāo)本及時送檢，避免因采樣方法不正確或標(biāo)本污染導(dǎo)致檢驗結(jié)果錯誤［3］，以求最大的陽性率和準(zhǔn)確率，指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素。

2.2 保持手部清潔 手部的清潔是預(yù)防醫(yī)院獲得性感染最簡單、最基礎(chǔ)的重要措施。在接觸不同患者之間，接觸可能導(dǎo)致傳染的物品 (血液、體液等)時導(dǎo)致交叉感染的機會約為50%以上。因此，提高護理人員的醫(yī)院感染意識非常重要。提倡在每個呼吸機上懸掛標(biāo)有“洗手戴手套”的標(biāo)志牌。

2.3 加強氣道管理，切斷外傳染源 呼吸機管路的污染是外源性感染的重要途徑，機械通氣數(shù)小時呼吸機管道系統(tǒng)即被污染，管路采樣標(biāo)本有細菌生長［4］。當(dāng)呼吸機以預(yù)置的壓力或容量通過污染的管路系統(tǒng)輸入氣體，直接進入患者氣道時，可造成病原微生物的入侵，導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。當(dāng)發(fā)生肉眼可見的管路污染 (如血、嘔吐物、膿性分泌物等)應(yīng)及時更換呼吸機的管路，以減少發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的機會。

2.4 氣道濕化管理 吸入濕化不良氣體，2小時，就可以影響呼吸道上皮細胞的纖毛運動。濕化方式可濕化器濕化或氣道內(nèi)滴入濕化。濕化器濕化酌情選擇加熱型、“人工鼻”和熱濕交換器。氣管內(nèi)濕化有間斷一次性快速濕化和持續(xù)濕化、霧化濕化。滴入速度需緩慢均勻 (＜10ml/h)對氣道刺激性小，減少了刺激性咳嗽，呼吸道感染率低于間斷濕化［5］。對昏迷病人誘發(fā)咳嗽是良性刺激，可啟動保護性廓清功能，防止和減少集落菌叢形成，利于肺部感染的治療。濕化液選用注射用水，氯化鈉溶液，碳酸氫納液。氣道的纖毛擺運速率在溫度37℃，絕對濕度44mg/L為最佳狀態(tài)。機械通氣吸入的氣體溫度應(yīng)保持在32～34℃間。約每10cm傳送管道，溫度下降1℃。最佳設(shè)置溫度應(yīng)低于體表溫度 2℃［6］。

3 預(yù)防

加強醫(yī)護人員的教育和感染監(jiān)測，熟知預(yù)防技術(shù)及護理對策。定期做醫(yī)生、護士手的細菌培養(yǎng)監(jiān)測。定時用紫外線做空氣消毒，嚴格限制探視人員，防止交叉感染。嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，采用規(guī)范的洗手方法。加強口腔護理，用生理鹽水或2%碳酸氫鈉清潔口腔，2～3次/d，預(yù)防口腔感染［7］。半臥位及體位改變可減少反流，促進分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，從而有效地預(yù)防VAP的發(fā)生。聲門下吸引采用沖洗式氣管導(dǎo)管，每1小時用注射器抽取生理鹽水5～10ml，連接腔道末端注入氣囊上方，停留1～2秒后吸出，反復(fù)數(shù)次直至吸出的沖洗液澄清無分泌物為止，沖洗完畢進行氣管內(nèi)吸痰，沖洗時無需脫開呼吸機停止機械通氣，可有效避免或減少誤吸的發(fā)生［8］。加強口腔護理，減少口咽部細菌定植，每次口腔護理前先測口腔pH值，然后選擇合適的口腔護理溶液，預(yù)防或減輕呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。避免胃過度擴張，胃內(nèi)營養(yǎng)后監(jiān)測胃內(nèi)殘留物容量，使用胃腸動力藥和小號胃管小量持續(xù)喂養(yǎng)及直接將營養(yǎng)物輸注入小腸等。加強呼吸機管路系統(tǒng)的消毒滅菌，呼吸機管道可以7天更換1次。

［1］鄒俊寧，呼吸機相關(guān)肺炎研究進展［J］中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(6):398－400.

［2］劉亞平，韓江娜，馬遂，呼吸機管道系統(tǒng)更換與呼吸機相關(guān)性肺炎［J］中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，8:63－64

［3］薛利霞等，護士在臨床抗菌藥物合理應(yīng)用中的作用［J］中國實用護理雜志，2007，23(7):57.

［4］馬芳，朱丹，呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)病機制和護理進展［J］護理學(xué)雜志，2004，19(22):75.

［5］郭瑞表，姚景鵬，劉淑華等，不同方法消毒呼吸機管道效果觀察［J］護理學(xué)雜志，2004，19(3):10－12.

［6］曹晶，賈朝霞，吳欣娟，成人機械通氣患者氣道濕化管理的研究進展［J］中國實用護理雜志，2007，23(6)73

［7］李文濤，何曉明，孫麗娟等，呼吸機濕化器溫度設(shè)定的研究［J］實用護理雜志，2001，17(9):3－4.

［8］石在紅，楊秀萍，呼吸機相關(guān)性肺炎的護理 ［J］現(xiàn)代臨床護理，2008，(10):37－39.