腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的護理

鄭友梅

貴州省遵義縣人民醫(yī)院，貴州 遵義 563100

腹腔鏡膽囊切除術(shù) (Laparoscopic Cholecystectomy，LC)以其安全、創(chuàng)傷小、痛苦輕、對腹腔臟器干擾小、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點，使之成為治療膽囊良性疾患的首選治療方法。但是膽漏是LC術(shù)后最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.14% ～0.29%［1］，LC術(shù)后膽漏常常不能及時發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致嚴重后果［2－3］，腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的腹部體征及生命體征變化，注意引流管護理，觀察引流液性狀以便及早發(fā)現(xiàn)膽漏、早期處理。我院自2008年6月～20012年4月共施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)2012例，術(shù)后并發(fā)膽漏9例占0.27%，現(xiàn)將LC術(shù)后膽漏的護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組并發(fā)膽9例中，男5例，4例;年齡28～68歲。所有病例術(shù)前均經(jīng)彩超證實膽囊內(nèi)有結(jié)石存在，其中慢性膽囊炎6例，膽囊息肉1例，慢性萎縮性膽囊炎1例，慢性膽囊炎急性發(fā)作合并膽囊管擴張1例。本組病例均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.2 診斷標準 凡手術(shù)當天和術(shù)后第1天引流膽汁總量＞150ml，或術(shù)后第1天膽汁量在100ml以上者，視為膽漏，本組9例中，6例24h引流膽汁400～800ml;未放置引流管者，術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸及腹膜炎體征，同時腹穿抽出膽汁，或經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔及肝下間隙積液，視為膽漏，本組有3例。

1.3 結(jié)果 (1)保守治療:2例經(jīng)腹腔引流后，膽汁由第1天150ml逐漸減少，無腹膜炎表現(xiàn)，5～7天后引流膽汁停止，拔管，治愈出院。 (2)手術(shù)治療7例患者中，5例再次腹腔鏡探查，放置腹腔引流管，2例開腹探查行膽管空腸Roux－Y吻合術(shù)置支撐管引流，膽囊管殘端結(jié)扎后，均治愈。

2 護理

2.1 腹部體征的觀察腹部情況的護理觀察仔細詢問并觀察腹部情況包括患者的主訴及腹部的體征是早期發(fā)現(xiàn)LC術(shù)后膽漏的關(guān)鍵。嚴密而仔細的護理觀察非常重要。全麻清醒后應(yīng)詢問患者有無不能耐受的腹痛，嚴密觀察患者有無劇烈腹痛、腹脹、肌緊張和反跳痛，若出現(xiàn)上述癥狀而生命體征較平穩(wěn)，應(yīng)予以高度重視膽漏發(fā)生的可能。LC術(shù)后應(yīng)多傾聽患者的主訴并密切觀察其腹部體征，以便及早發(fā)現(xiàn)膽漏。LC損傷小，術(shù)后一般無明顯的腹痛、腹脹，多數(shù)患者無需用止痛劑，如在護理觀察中發(fā)現(xiàn)患者有明顯的腹痛，需警惕膽漏的發(fā)生。因個體耐受疼痛差異較大，有時難以與切口引起的疼痛相鑒別。例1患者主訴腹痛明顯，主管醫(yī)生經(jīng)查體后認為較局限，考慮切口疼痛引起，經(jīng)鎮(zhèn)痛治療后癥狀緩解，但次日仍出現(xiàn)腹痛，且范圍有所擴大，經(jīng)BUS掃描后發(fā)現(xiàn)中等量腹腔積液考慮為膽漏。在護理觀察過程中如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹膜炎體征，如腹肌緊張、壓痛、反跳痛，應(yīng)首先考慮膽漏的可能，及時報告醫(yī)師，做好各項配合措施。盡管患者個體差異較大，但不應(yīng)以此為理由而忽略并發(fā)癥的存在。膽漏的首要表現(xiàn)癥狀亦有個體差異，并非所有的患者出現(xiàn)膽漏后都會表現(xiàn)為明顯的腹痛。例2患者出現(xiàn)反復(fù)的腹瀉，而腹痛并不明顯，腹部體征也不明確，經(jīng)藥物治療后腹瀉癥狀改善不明顯，考慮為膽漏早期少量膽汁刺激腸道引起的腹瀉，及時與主管醫(yī)生溝通。該例患者術(shù)后第3天腹脹明顯，疼痛仍不明顯，肛門未排氣，主管醫(yī)生在查房時首先考慮為腸脹氣可能，經(jīng)過灌腸等治療后腹脹仍不緩解且有加重趨勢，經(jīng)BUS檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液而確定為膽漏。嚴密而仔細的護理觀察非常重要。全麻清醒后應(yīng)詢問患者有無不能耐受的腹痛，嚴密觀察患者有無劇烈腹痛、腹脹、肌緊張和反跳痛，若出現(xiàn)上述癥狀而生命體征較平穩(wěn)，應(yīng)予以高度重視膽漏發(fā)生的可能。LC術(shù)后應(yīng)多傾聽患者的主訴并密切觀察其腹部體征，以便及早發(fā)現(xiàn)膽漏。仔細詢問并觀察腹部情況包括患者的主訴及腹部的體征是早期發(fā)現(xiàn)LC術(shù)后膽漏的關(guān)鍵。嚴密而仔細的護理觀察非常重要。全麻清醒后應(yīng)詢問患者有無不能耐受的腹痛，嚴密觀察患者有無劇烈腹痛、腹脹、肌緊張和反跳痛，若出現(xiàn)上述癥狀而生命體征較平穩(wěn)，應(yīng)予以高度重視膽漏發(fā)生的可能。LC術(shù)后應(yīng)多傾聽患者的主訴并密切觀察其腹部體征，以便及早發(fā)現(xiàn)膽漏。LC損傷小，術(shù)后一般無明顯的腹痛、腹脹，多數(shù)患者無需用止痛劑，如在護理觀察中發(fā)現(xiàn)患者有明顯的腹痛，需警惕膽漏的發(fā)生。因個體耐受疼痛差異較大，有時難以與切口引起的疼痛相鑒別。例1患者主訴腹痛明顯，主管醫(yī)生經(jīng)查體后認為較局限，考慮切口疼痛引起，經(jīng)鎮(zhèn)痛治療后癥狀緩解，但次日仍出現(xiàn)腹痛，且范圍有所擴大，經(jīng)BUS掃描后發(fā)現(xiàn)中等量腹腔積液考慮為膽漏。在護理觀察過程中如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹膜炎體征，如腹肌緊張、壓痛、反跳痛，應(yīng)首先考慮膽漏的可能，及時報告醫(yī)師，做好各項配合措施。盡管患者個體差異較大，但不應(yīng)以此為理由而忽略并發(fā)癥的存在。膽漏的首要表現(xiàn)癥狀亦有個體差異，并非所有的患者出現(xiàn)膽漏后都會表現(xiàn)為明顯的腹痛。但部分膽漏患者無明顯的腹膜炎體征，如患者出現(xiàn)持續(xù)右上腹脹痛，肩背部放射痛、惡心、嘔吐、白細胞增高、低熱等全身癥狀時，也應(yīng)考慮膽漏的可能［4］。

2.2 生體征的監(jiān)測 做好對患者脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、尿量的監(jiān)測，合理安排輸液順序并注意輸液滴速，及時送檢血常規(guī)和電解質(zhì)，預(yù)防并糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡。本組1例老年患者LC術(shù)后首先表現(xiàn)為呼吸功能不全，B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液，經(jīng)檢查診斷為膽囊管殘端漏。

2.3 充分的醫(yī)患及醫(yī)護交流 有些患者情緒低落、焦慮加缺乏自信心，對于術(shù)后產(chǎn)生的疼痛非常緊張，心里有恐懼感。同時，還與患者充分交流，緩解其緊張的情緒。本組有1例患者術(shù)前就非常緊張，術(shù)后出現(xiàn)疼痛，經(jīng)過耐心溝通后，緊張情緒得以消除，能配合治療。

2.4 腔引流管的護理 妥善固定各種引流管，并做好標記，妥善固定，防止扭曲、受壓、翻身及下床活動時脫出或逆流。密切觀察引流管是否通暢，定期擠壓引流管，觀察記錄引流液量及性狀變化，如引流不通暢時，可用生理鹽水或抗生素液低壓沖洗管腔;如引流出棕色膽汁樣液體，24h引流量≥100ml，甚至超過500ml，有可能為膽漏。當24h引流量僅為30～50ml，與血性液相混，使引流液呈紅棕色，與LC術(shù)后正常引流情況相似，容易忽視。我科LC術(shù)中發(fā)生膽漏6例，其中4例是從引流管發(fā)現(xiàn)，均通知醫(yī)師及時處理，全組均治愈。四肢靜脈、頸外靜脈不易顯露出來，這給小兒靜脈穿刺增72例，占72% ，穿刺成功80例，占80%;觀察組有效配

2.5 引流管的護理觀察 LC術(shù)并不常規(guī)放置腹腔引流管。一部分患者由于膽囊炎癥重、腹腔粘連等因素，手術(shù)中會放置腹腔引流管進行引流并觀察引流液的性狀。對于該類患者，仔細觀察腹腔引流液的性狀對于早期發(fā)現(xiàn)LC術(shù)后膽漏的發(fā)生非常重要。在術(shù)后應(yīng)隨時觀察引流液的色、量及性狀，要保持引流管通暢，間斷擠壓引流管，若出現(xiàn)膽汁樣液體，則應(yīng)考慮膽漏，及時與醫(yī)生溝通。1例患者術(shù)后第2天引流管內(nèi)可見膽汁樣液體流出，測量引流液膽紅素明顯升高，證實為膽漏，因患者無明顯腹痛，引流管通暢，經(jīng)密切觀察，保守治療后引流液逐漸減少，痊愈出院。

2.6 切口敷料的觀察 注意切口有無出血、滲液及滲出液顏色、量，并保持切口敷料干燥。

2.7 帶管者與拔管后護理 出院前指導(dǎo)患者妥善固定和保護引流管，定期更換引流袋及引流口周圍敷料，防止滑脫、感染，告知患者一旦發(fā)生脫管，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。拔管后，還需要密切觀察腹部體征變化，如再次出現(xiàn)膽漏表現(xiàn)，需重新置管引流。

2.8 生命體征的護理觀察 LC術(shù)后患者一般恢復(fù)較快，生命體征穩(wěn)定，但如發(fā)生膽漏，由于失液、繼發(fā)感染、腹痛、腹脹等因素，易引起呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能變化。對此，應(yīng)做好對患者脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、尿量的監(jiān)測，合理安排輸液順序并注意輸液滴速，及時檢查血常規(guī)和電解質(zhì)，預(yù)防并糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡;應(yīng)密切觀察患者有無出現(xiàn)心率增快，呼吸急促，尿少等反映急性炎癥反應(yīng)的情況。該3例患者中有2例有心率增快至100次/min，伴呼吸淺而稍急促，但應(yīng)排除術(shù)前患者本身存在竇性心動過速的因素或由于切口疼痛引起的因素，并密切觀察生命體征變化，結(jié)合腹部情況進行判斷。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏46例護理分析。

3 結(jié)語

總之，LC是一種安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、瘢痕小的手術(shù)，但若不能及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，則達不到預(yù)期效果，膽漏是LC術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，加強病情觀察，早期發(fā)現(xiàn)膽漏，盡早有效引流，是確保治愈膽漏的基本措施，也是術(shù)后護理工作的重點。護理人員還須有高度的責任心、扎實的專業(yè)基礎(chǔ)、細致的工作作風，確保治愈膽漏。

［1］周平紅，姚禮慶，高衛(wèi)東，等.膽囊切除術(shù)后膽道并發(fā)癥的內(nèi)鏡處理［J］.肝膽外科雜志，2001，13(4):184－186.

［2］王先法，虞洪，蔡秀軍，等.LC致膽管損傷的特點、處理及預(yù)防方法.中華肝膽外科雜志，2001，7(10):609.

［3］金如燕，王笑微，章賽珍.膽道術(shù)后并發(fā)膽漏的護理.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(1):143.

［4］保紅平，方登華，高瑞崗，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因及處理［J］.肝膽外科雜志，2001，9(6):432.