早產(chǎn)兒臨床分析

孫艷敏 鄭麗娜 劉春艷

吉林省四平市中心人民醫(yī)院兒科，吉林 四平 136000`

早產(chǎn)兒為胎齡小于37周的新生兒，其各個器官功能發(fā)育不成熟，極易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥甚至死亡，屬高危兒，是圍產(chǎn)兒發(fā)病、死亡及遠期致殘的主要原因，其存活的質(zhì)量及治療的經(jīng)濟負擔(dān)給家庭和社會帶來較大的負面影響。因此，對早產(chǎn)的預(yù)防和治療以及對早產(chǎn)兒的處理，提高其生存率及生存質(zhì)量，已成為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中產(chǎn)科和兒科共同關(guān)注的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例為2008年10月至2012年3月我院出生的或外院轉(zhuǎn)入153例早產(chǎn)兒。全部符合早產(chǎn)兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。早產(chǎn)兒病例數(shù)占全部新生兒病例數(shù)的65%，其中男86例.女67例，男女比1.28:1。小于34周70例，大于34周83例，平均胎齡 (34.7)周，最小胎齡29周;小于1500g32例，1500～2500g105例，大于2500g16例。平均體重 (2458.8)g，最小出生體重850g。雙胎10對，三胎2例。自然分娩68例，剖宮產(chǎn)76例，其他分娩方式(產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀位產(chǎn)等)9例。平均住院天數(shù)8天。治愈好轉(zhuǎn)105例，轉(zhuǎn)院6例，其中有15例因經(jīng)濟原因在治療3－5天后放棄治療，其中有10例1天內(nèi)放棄治療出院。放棄后死亡3例。1年后隨訪3例出現(xiàn)腦癱。

1.2 注意以下監(jiān)護和護理 ①保暖:所有患兒人院后立即置于暖箱中，給予體溫監(jiān)測。根據(jù)全國新生兒學(xué)組指定的《早產(chǎn)兒管理指南》調(diào)整暖箱溫度及濕度，維持其皮膚溫度或腋下溫度于36℃ ～37.3℃;②監(jiān)護:生后兩周內(nèi)給予體溫、呼吸、心率、氧飽和度監(jiān)測.若患兒出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，則呼吸、心率、氧飽和度監(jiān)測維持至癥狀消失，病情穩(wěn)定后3 d;③營養(yǎng):生后l～2周內(nèi)，針對不同的早產(chǎn)兒，根據(jù)其體重高低，吸允力強弱，采用滴管式喂養(yǎng)、鼻飼插管喂養(yǎng)、普通喂養(yǎng)三種喂養(yǎng)方式。同時輔助靜脈高營養(yǎng)。所有早產(chǎn)兒均早產(chǎn)兒奶喂養(yǎng);90例應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)治療。④呼吸道管理:嚴密觀察患兒呼吸節(jié)律、頻率，輔助呼吸肌參與運動情況，注意是否有呼吸暫停，及呼吸窘迫綜合征 (NRDS)的發(fā)生，并根據(jù)病情提供呼吸機輔助通氣;⑤預(yù)防感染:NlcU內(nèi)工作人員嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程及隔離消毒制度?；加猩虾粑栏腥荆腥拘苑窝谆蚱つw感染等醫(yī)務(wù)人員暫時調(diào)離NICU。⑥神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測:生后常規(guī)予維生素K1。防治顱內(nèi)出血，出現(xiàn)反應(yīng)差，呼吸暫停等可疑癥狀患兒立即行頭顱CT或頭部核磁共振。盡早發(fā)現(xiàn)腦損傷的發(fā)生并采取神經(jīng)康復(fù)治療等相關(guān)措施，減少或減輕中樞損害.降低致殘率。⑦黃疸:應(yīng)用經(jīng)皮黃疸監(jiān)測儀，監(jiān)測黃疸指數(shù)，達早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)即予光療，55例均干預(yù)退黃治療。⑧血糖:入科時即用微量血糖儀監(jiān)測血糖，低血糖者立即嚴格按照低血糖處理標(biāo)準(zhǔn)進行治療和監(jiān)測。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)因素分析妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎膜早破、多胎妊娠、感染、胎位異常是引起早產(chǎn)的主要原因，同時吸煙、吸毒、外傷、過度勞累等亦是引起早產(chǎn)的原因。另外，神經(jīng)和遺傳因素與早產(chǎn)也有一定的關(guān)系。分析153例早產(chǎn)因素中，其中，產(chǎn)科高危因素66例，占早產(chǎn)因素40%，還有相當(dāng)部分早產(chǎn)因素不詳。因此，強調(diào)重產(chǎn)前檢查。發(fā)現(xiàn)引發(fā)早產(chǎn)的產(chǎn)前因素，加以預(yù)防，對降低早產(chǎn)兒的出生率能起到很大的作用。

2.2 早產(chǎn)的產(chǎn)科因素 第1胎73例，第2胎70例，第3胎7例，第4胎1例。多次妊娠史占52.2%。孕母年齡＜20歲15例 。20～29歲112例，30～35歲22例。35歲以上4例。妊高癥30例，產(chǎn)前子癲5例，習(xí)慣性流產(chǎn)10例，妊娠合并糖尿病5例，胎膜早破24例，胎盤早剝5例，產(chǎn)前感染20例，前置胎盤6例，宮內(nèi)窘迫10例。

2.3 早產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)及主要合并癥 呼吸困難30例，多發(fā)生在胎齡34周以下及體重小于1500g的早產(chǎn)兒，隨胎齡體重增加發(fā)生率降低，其中NRDS占8例，感染性肺炎占17例，吸入性肺炎占4例，濕肺3例，吸氧率100%，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院常頻通氣3例。窒息3例，先天性心臟病5例。并發(fā)黃疸55例，早產(chǎn)兒貧血15例，新生兒低血糖13例，腹脹10例，嘔吐18例，喂養(yǎng)不耐受15例，壞死性小腸炎2例，發(fā)熱10例，皮疹10例，畸形4例，腹瀉6例，血便1例，驚厥8例，早產(chǎn)兒腦損傷15例，新生兒硬腫癥5例，新生兒顱內(nèi)出血7例。

3 討論

3.1 胎齡與并發(fā)癥、痛死率的關(guān)系 胎齡越小病死率越高，并發(fā)呼吸窘迫綜合征、BPD、敗血癥、休克、呼吸暫停、貧血和糖代謝紊亂的概率越大，胎齡＞28周后患兒存活率＞50%，32周則存活概率接近90%，胎兒在宮內(nèi)存活時間每多1 d則其存活概率可以提高2%。本資料中呼吸暫停、NRDS、BPD主要發(fā)生在＜32周的早產(chǎn)兒，而＞32周早產(chǎn)兒發(fā)生率較低。這是由于胎齡越小，患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)及肺臟發(fā)育越不成熟，越易發(fā)生呼吸暫停、NRDS及BPD;故在早產(chǎn)兒的監(jiān)護中，尤其要注意＜32周早產(chǎn)兒保暖及呼吸，氧飽和度的監(jiān)測，加強血氣分析監(jiān)測，盡可能減少并盡早發(fā)現(xiàn)呼吸暫停，NRDS的發(fā)生，合理氧療及通氣治療，減少醫(yī)源性BPD及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，降低住院日，減少住院費用，提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量。

3.2 出生體重與并發(fā)癥、病死率的關(guān)系 出生體重越低，病死率、NRDS、呼吸暫停、敗血癥、顱內(nèi)出血、貧血及糖代謝紊亂的發(fā)生率越高，與國內(nèi)外的研究結(jié)果相近。對極低出生體重兒必須進行呼吸、氧飽和度等的監(jiān)護以便及時發(fā)現(xiàn)和妥善處理呼吸危象，同時加強對患兒神經(jīng)系統(tǒng)征象的觀察和頭顱B超監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)腦損傷的發(fā)生并采取神經(jīng)康復(fù)治療等相關(guān)措施，減少或減輕中樞損害.降低致殘率。

3.3 早產(chǎn)與感染的關(guān)系 早產(chǎn)兒首位產(chǎn)科高危因素為胎膜早破，常見并發(fā)癥首位為新生兒感染，且不同胎齡、不同體重感染發(fā)生率不同，這與早產(chǎn)兒自身特點有關(guān)，早產(chǎn)兒由于特異性及非特異性免疫功能不成熟.皮膚粘膜屏障功能差，白細胞吞噬及趨化作用弱.中性粒細胞儲備少，補體水平低。調(diào)理素活性差，氣道分泌型lGA及溶菌酶少，細胞免疫能力有限，當(dāng)母親產(chǎn)前產(chǎn)時感染、胎膜早破、圍生期窒息時，細菌可經(jīng)血行、胎盤胎膜或污染的羊水感染胎兒致發(fā)生新生兒感染，各種侵入性操作，易致感染發(fā)生。呼吸道、臍部、皮膚均是細菌入侵的門戶，早期癥狀常不典型，可僅表現(xiàn)為黃疸或喂養(yǎng)不耐受，一旦感染處理不及時，可導(dǎo)致敗血癥性休克。急性呼吸窘迫綜合征，嚴重電解質(zhì)及糖代謝紊亂，救治難度大，病死率高，所以早產(chǎn)兒是敗血癥的高危人群。應(yīng)采取積極防治措施，

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［3］中華兒科雜志編輯委員會.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組.早產(chǎn)兒管理指南.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2007，2l(18):32—37.

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