“血不利則為水”當(dāng)為心性水腫的主要病機(jī)

李冬梅 金 棟 杜寶良

（河北省河間市人民醫(yī)院，河北 河間 062450）

1 水腫概念

水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證［1］，嚴(yán)重者可伴有胸水、腹水等。多因感受外邪、飲食失調(diào)或勞倦過度，使肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合，膀胱氣化不利而成［2］。即水腫是由水液代謝障礙引起。水液即津液。水（津）液的代謝，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要與肺、脾、腎三臟的綜合調(diào)節(jié)為首要［3］，并與三焦、膀胱以及胃腸等多個(gè)臟腑的功能有關(guān)，這在中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》中有詳述。無論是水液的代謝，還是水腫的發(fā)生，《內(nèi)經(jīng)》并未論述與心有直接關(guān)系。

2 水腫的發(fā)生為什么與心無關(guān)？主要受《內(nèi)經(jīng)》的影響

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，水腫的發(fā)生及水液代謝主要與肺脾腎等臟腑有關(guān)，卻未提及與心有關(guān)。如《素問·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也”；《素問·水熱穴論》亦謂“黃帝問曰：少陰何以主腎？腎何以主水？岐伯對(duì)曰：腎者，至陰也。至陰者，盛水也。肺者，太陰也……故其本在腎，其末在肺，皆積水也。帝曰：腎何以能聚水而生??？岐伯曰：腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也”；“其本在腎，其末在肺”為后世論治水腫的理論依據(jù)。張介賓在此基礎(chǔ)上，綜合《內(nèi)經(jīng)》其他內(nèi)容和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，又補(bǔ)充了“其制在脾”。如張介賓《景岳全書》云“凡水腫等證，乃脾、肺、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾……雖分而言之，而三臟各有所主，然合而言之，總由陰勝之害，而病本皆歸于腎?！秲?nèi)經(jīng)》曰‘腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，聚水而從其類也’。然關(guān)門何以不利也？《經(jīng)》曰‘膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣’。所謂氣化者，即腎中之氣也，即陰中之火也，陰中無陽則氣不能化，所以水道不通溢而為腫”［4］。張氏的這段話使水腫病的病機(jī)理論更臻系統(tǒng)和完善。

水腫亦名水氣病，絕對(duì)是陰盛陽虛，中醫(yī)特別強(qiáng)調(diào)與腎（脾肺）臟有關(guān)，因腎主水液，《素問·逆調(diào)論》云“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也，夫水者循津液而流也，腎者水臟，主津液，主臥與喘也”。腎在五行又屬水，水液的代謝主要靠腎陽的蒸騰氣化等臟腑功能相互協(xié)調(diào)來完成。在臨床經(jīng)常遇到患水腫病的患者，要求檢查是否與腎臟有關(guān)，所以水腫病目前系歸屬腎系病證。主要還是強(qiáng)調(diào)水腫的發(fā)生與腎等相關(guān)臟腑有關(guān)，為什么與心無關(guān)？主要受《內(nèi)經(jīng)》理論的影響。張介賓水腫理論雖未提及與心有關(guān)。時(shí)賢柯雪帆教授曾說道“從心力衰竭的臨床表現(xiàn)來看，張氏的這一段分析是符合心力衰竭水腫的發(fā)生機(jī)理……而就心力衰竭的水腫來看，則其本在腎，與肺脾密切相關(guān)，這個(gè)理論可以指導(dǎo)臨床治療。”［5］

3 “血不利則為水”當(dāng)為心性水腫的主要病機(jī)

一般認(rèn)為，張氏之言使水腫病的病機(jī)理論更臻系統(tǒng)和完善。但筆者以為，對(duì)于心性水腫的病機(jī)論述，若仍以上述作為理論依據(jù)，欠妥。何也？這是因?yàn)樾呐K病本身就可以引起水腫病，即由于“心氣虛弱，血脈不利，血瘀水停?！保?］

3.1 中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，水腫與心有關(guān)-心水病證的表現(xiàn) 《素問·痿論》云“心主身之血脈”。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云“血不利則為水”。血液運(yùn)行不利，則瘀而為水腫。心主血液，血液的運(yùn)行主要靠心氣的推動(dòng)、心陽的溫煦共同來完成。如果心之功能虛弱，則會(huì)發(fā)生水腫，即若“因心病日久，心的陽氣不足、虛弱無力，血液運(yùn)行不利、遲緩，則可瘀阻于皮下、臟腑組織間而成為水腫，或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水?！?，從而形成心水?。ㄐ乃ィ?，臨床以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的脫病類疾?。?］。此即心性水腫的主要病機(jī)。張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》有“心水”一病證名，“心水者，其身重（腫）而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”。所謂“不得臥”，是因?yàn)椤芭P則喘者，是水氣之客也”。后世如《中藏經(jīng)·論心臟虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》亦謂“心有水氣，則痹，氣滯身腫，不得臥，煩而燥，其人陰腫”。宋·陳言《三因極一病證方論·水腫證治脈例》云“古方十種證候，以短氣，不得臥，為心水”等。但是歷代醫(yī)家多忽略水腫與心有關(guān)，并未引起足夠的重視。《金匱要略》之“心水”病證，與西醫(yī)的充血性心力衰竭（心衰）相合，陳可冀院士曾說道：“充血性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)中‘心水’范疇。”［7-8］

3.2 西醫(yī)理論認(rèn)為，水腫與心臟有關(guān)-心衰的表現(xiàn) 心力衰竭是指在正常靜脈回流的情況下，由不同原因引起的心臟舒縮功能障礙，使心排血量在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時(shí)不足以維持組織代謝需要，從而導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)被激活，臨床上以心排出量不足、組織血流減少、肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血為特征的臨床病理生理綜合征。各種心血管疾病由于長時(shí)間負(fù)荷過重、心肌勞損及收縮力減弱，都可導(dǎo)致心功能不全。臨床主要表現(xiàn)為心悸、喘促、水腫、瘀血見癥。病情較重，預(yù)后較差。本病屬于中醫(yī)學(xué)“心水”、“心悸”等范疇［8］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心衰后其癥狀表現(xiàn)主要為兩個(gè)方面，一個(gè)是由動(dòng)脈系統(tǒng)缺血所導(dǎo)致的全身缺血癥狀，一個(gè)是由靜脈系統(tǒng)瘀血所導(dǎo)致的大（體）、?。ǚ危┭h(huán)瘀血的癥狀，而臨床表現(xiàn)以瘀血為主。體循環(huán)瘀血主要是右心衰竭，表現(xiàn)為水腫等，水腫以下肢為甚；肺循環(huán)瘀血主要是左心室衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難、氣喘等。水腫的發(fā)生與心臟有直接關(guān)系。

3.3 心水與心衰相合 心衰是西醫(yī)病名，中醫(yī)過去無此名稱。根據(jù)臨床特點(diǎn)，高校教材和中醫(yī)權(quán)威性專著多將心衰歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸、怔忡”、“水腫”、“喘證”、“痰飲”、“心痹”等證（癥）范疇。這種對(duì)疾病的歸屬問題，是以經(jīng)典為依據(jù)，如《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》和《金匱要略》等，再結(jié)合歷代醫(yī)家醫(yī)學(xué)著作的論述以及臨床特點(diǎn)歸納而來。由于臨床具體癥狀表現(xiàn)不同，而有不同的病證（癥）名，但多不是“疾病”名稱，中醫(yī)稱為病證（癥），而不是病名。雖然如此，亦未提及“心水”病證，實(shí)屬缺憾。

心衰的兩大主要癥狀，氣喘（呼吸困難）和水腫，中醫(yī)理論中多不涉及與心有關(guān)，即便是間或提及，如《金匱要略》之“心水”病證，然確屬不多。所以目前中醫(yī)學(xué)“心衰病”的國標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)非常合理、公允，恰到好處。即由中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證分類》及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》的分類標(biāo)準(zhǔn)中，在“心系病類”有“心衰病”這個(gè)病名。對(duì)于“心衰”定義為“心衰：因心病日久，陽氣虛衰，運(yùn)血無力，或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停。以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的脫病類疾病?！保?］從這個(gè)定義分析，心衰病是由心臟原因引起，未涉及其他任何臟腑，是名符其實(shí)的心水病。將原來的幾個(gè)主要癥狀如“心悸、怔忡”、“喘證”、“水腫”、“痰飲”，甚至“心痹”都包括在內(nèi)了，非常合理，是借助于西醫(yī)這個(gè)參照體系制定的。如此說來中醫(yī)臨床無“心衰病”病名的時(shí)代已成為過去。

“心衰病”這個(gè)病名，絕對(duì)是參照西醫(yī)這個(gè)參照物、參照體系而制定的，是現(xiàn)代中醫(yī)臨床的具體產(chǎn)物，可以說這就是發(fā)展和創(chuàng)新，歷史發(fā)展之必然?！督饏T要略·水氣病脈證并治》言“血不利則為水”。血液運(yùn)行不利，則瘀而為水腫。心主血液，血液的運(yùn)行主要靠心氣的推動(dòng)、心陽的溫煦及宗氣貫心脈以行氣血、肝的疏泄、脾的統(tǒng)攝等多個(gè)臟腑共同來完成的。其中如果心的陽氣不足、虛弱無力，就會(huì)影響血液的運(yùn)行；血液運(yùn)行不利、遲緩，則可瘀阻于皮下、臟腑組織間而成為水腫；或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停。幸好經(jīng)典有這么一句話，可以解釋水腫的發(fā)生與心有關(guān)。

4 結(jié) 語

綜上所述，筆者以為“血不利則為水”當(dāng)為心性水腫的主要病機(jī)。因心病日久，心的陽氣不足、虛弱無力，血液運(yùn)行不利、遲緩，則可瘀阻于皮下、臟腑組織間而成為水腫；或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停。雖中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》中無此內(nèi)容，但中醫(yī)理論當(dāng)在創(chuàng)新中發(fā)展。目前高校教材也無“心水（衰）病”的單獨(dú)講解，應(yīng)予以補(bǔ)充完善，填補(bǔ)此項(xiàng)空白。

［1］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：329，22.

［2］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布.中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：104.

［3］孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：87.

［4］張介賓.景岳全書［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984：397-398.

［5］單書健，陳子華.古今名醫(yī)臨證金鑒·心悸怔忡卷［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：135.

［6］國家技術(shù)監(jiān)督局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語：疾病部分［S］.1997：7.

［7］蘇誠練，沈紹功.現(xiàn)代中醫(yī)心病學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，1997：66.

［8］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：西醫(yī)疾病部分［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：50.