李冬梅 金 棟 杜寶良
(河北省河間市人民醫(yī)院,河北 河間 062450)
水腫是體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚,表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背,甚至全身浮腫為特征的一類病證[1],嚴重者可伴有胸水、腹水等。多因感受外邪、飲食失調(diào)或勞倦過度,使肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合,膀胱氣化不利而成[2]。即水腫是由水液代謝障礙引起。水液即津液。水(津)液的代謝,中醫(yī)學(xué)認為主要與肺、脾、腎三臟的綜合調(diào)節(jié)為首要[3],并與三焦、膀胱以及胃腸等多個臟腑的功能有關(guān),這在中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》中有詳述。無論是水液的代謝,還是水腫的發(fā)生,《內(nèi)經(jīng)》并未論述與心有直接關(guān)系。
《內(nèi)經(jīng)》認為,水腫的發(fā)生及水液代謝主要與肺脾腎等臟腑有關(guān),卻未提及與心有關(guān)。如《素問·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也”;《素問·水熱穴論》亦謂“黃帝問曰:少陰何以主腎?腎何以主水?岐伯對曰:腎者,至陰也。至陰者,盛水也。肺者,太陰也……故其本在腎,其末在肺,皆積水也。帝曰:腎何以能聚水而生?。酷唬耗I者,胃之關(guān)也。關(guān)門不利,聚水而從其類也。上下溢于皮膚,故為胕腫。胕腫者,聚水而生病也”;“其本在腎,其末在肺”為后世論治水腫的理論依據(jù)。張介賓在此基礎(chǔ)上,綜合《內(nèi)經(jīng)》其他內(nèi)容和自己的臨床經(jīng)驗,又補充了“其制在脾”。如張介賓《景岳全書》云“凡水腫等證,乃脾、肺、腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺;水惟畏土,故其制在脾……雖分而言之,而三臟各有所主,然合而言之,總由陰勝之害,而病本皆歸于腎?!秲?nèi)經(jīng)》曰‘腎者,胃之關(guān)也。關(guān)門不利,聚水而從其類也’。然關(guān)門何以不利也?《經(jīng)》曰‘膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣’。所謂氣化者,即腎中之氣也,即陰中之火也,陰中無陽則氣不能化,所以水道不通溢而為腫”[4]。張氏的這段話使水腫病的病機理論更臻系統(tǒng)和完善。
水腫亦名水氣病,絕對是陰盛陽虛,中醫(yī)特別強調(diào)與腎(脾肺)臟有關(guān),因腎主水液,《素問·逆調(diào)論》云“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也,夫水者循津液而流也,腎者水臟,主津液,主臥與喘也”。腎在五行又屬水,水液的代謝主要靠腎陽的蒸騰氣化等臟腑功能相互協(xié)調(diào)來完成。在臨床經(jīng)常遇到患水腫病的患者,要求檢查是否與腎臟有關(guān),所以水腫病目前系歸屬腎系病證。主要還是強調(diào)水腫的發(fā)生與腎等相關(guān)臟腑有關(guān),為什么與心無關(guān)?主要受《內(nèi)經(jīng)》理論的影響。張介賓水腫理論雖未提及與心有關(guān)。時賢柯雪帆教授曾說道“從心力衰竭的臨床表現(xiàn)來看,張氏的這一段分析是符合心力衰竭水腫的發(fā)生機理……而就心力衰竭的水腫來看,則其本在腎,與肺脾密切相關(guān),這個理論可以指導(dǎo)臨床治療?!保?]
一般認為,張氏之言使水腫病的病機理論更臻系統(tǒng)和完善。但筆者以為,對于心性水腫的病機論述,若仍以上述作為理論依據(jù),欠妥。何也?這是因為心臟病本身就可以引起水腫病,即由于“心氣虛弱,血脈不利,血瘀水停?!保?]
3.1 中醫(yī)學(xué)理論認為,水腫與心有關(guān)-心水病證的表現(xiàn) 《素問·痿論》云“心主身之血脈”?!督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》云“血不利則為水”。血液運行不利,則瘀而為水腫。心主血液,血液的運行主要靠心氣的推動、心陽的溫煦共同來完成。如果心之功能虛弱,則會發(fā)生水腫,即若“因心病日久,心的陽氣不足、虛弱無力,血液運行不利、遲緩,則可瘀阻于皮下、臟腑組織間而成為水腫,或氣滯血瘀,心脈不暢,血瘀水?!?,從而形成心水?。ㄐ乃ィR床以喘息心悸,不能平臥,咳吐痰涎,水腫少尿為主要表現(xiàn)的脫病類疾?。?]。此即心性水腫的主要病機。張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》有“心水”一病證名,“心水者,其身重(腫)而少氣,不得臥,煩而燥,其人陰腫”。所謂“不得臥”,是因為“臥則喘者,是水氣之客也”。后世如《中藏經(jīng)·論心臟虛實寒熱生死逆順脈證之法》亦謂“心有水氣,則痹,氣滯身腫,不得臥,煩而燥,其人陰腫”。宋·陳言《三因極一病證方論·水腫證治脈例》云“古方十種證候,以短氣,不得臥,為心水”等。但是歷代醫(yī)家多忽略水腫與心有關(guān),并未引起足夠的重視?!督饏T要略》之“心水”病證,與西醫(yī)的充血性心力衰竭(心衰)相合,陳可冀院士曾說道:“充血性心力衰竭屬于中醫(yī)學(xué)中‘心水’范疇?!保?-8]
3.2 西醫(yī)理論認為,水腫與心臟有關(guān)-心衰的表現(xiàn) 心力衰竭是指在正常靜脈回流的情況下,由不同原因引起的心臟舒縮功能障礙,使心排血量在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時不足以維持組織代謝需要,從而導(dǎo)致機體血流動力學(xué)異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)被激活,臨床上以心排出量不足、組織血流減少、肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈瘀血為特征的臨床病理生理綜合征。各種心血管疾病由于長時間負荷過重、心肌勞損及收縮力減弱,都可導(dǎo)致心功能不全。臨床主要表現(xiàn)為心悸、喘促、水腫、瘀血見癥。病情較重,預(yù)后較差。本病屬于中醫(yī)學(xué)“心水”、“心悸”等范疇[8]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為,心衰后其癥狀表現(xiàn)主要為兩個方面,一個是由動脈系統(tǒng)缺血所導(dǎo)致的全身缺血癥狀,一個是由靜脈系統(tǒng)瘀血所導(dǎo)致的大(體)、小(肺)循環(huán)瘀血的癥狀,而臨床表現(xiàn)以瘀血為主。體循環(huán)瘀血主要是右心衰竭,表現(xiàn)為水腫等,水腫以下肢為甚;肺循環(huán)瘀血主要是左心室衰竭,表現(xiàn)為呼吸困難、氣喘等。水腫的發(fā)生與心臟有直接關(guān)系。
3.3 心水與心衰相合 心衰是西醫(yī)病名,中醫(yī)過去無此名稱。根據(jù)臨床特點,高校教材和中醫(yī)權(quán)威性專著多將心衰歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸、怔忡”、“水腫”、“喘證”、“痰飲”、“心痹”等證(癥)范疇。這種對疾病的歸屬問題,是以經(jīng)典為依據(jù),如《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》和《金匱要略》等,再結(jié)合歷代醫(yī)家醫(yī)學(xué)著作的論述以及臨床特點歸納而來。由于臨床具體癥狀表現(xiàn)不同,而有不同的病證(癥)名,但多不是“疾病”名稱,中醫(yī)稱為病證(癥),而不是病名。雖然如此,亦未提及“心水”病證,實屬缺憾。
心衰的兩大主要癥狀,氣喘(呼吸困難)和水腫,中醫(yī)理論中多不涉及與心有關(guān),即便是間或提及,如《金匱要略》之“心水”病證,然確屬不多。所以目前中醫(yī)學(xué)“心衰病”的國標標準非常合理、公允,恰到好處。即由中華人民共和國國家標準《中醫(yī)病證分類》及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》的分類標準中,在“心系病類”有“心衰病”這個病名。對于“心衰”定義為“心衰:因心病日久,陽氣虛衰,運血無力,或氣滯血瘀,心脈不暢,血瘀水停。以喘息心悸,不能平臥,咳吐痰涎,水腫少尿為主要表現(xiàn)的脫病類疾病。”[6]從這個定義分析,心衰病是由心臟原因引起,未涉及其他任何臟腑,是名符其實的心水病。將原來的幾個主要癥狀如“心悸、怔忡”、“喘證”、“水腫”、“痰飲”,甚至“心痹”都包括在內(nèi)了,非常合理,是借助于西醫(yī)這個參照體系制定的。如此說來中醫(yī)臨床無“心衰病”病名的時代已成為過去。
“心衰病”這個病名,絕對是參照西醫(yī)這個參照物、參照體系而制定的,是現(xiàn)代中醫(yī)臨床的具體產(chǎn)物,可以說這就是發(fā)展和創(chuàng)新,歷史發(fā)展之必然?!督饏T要略·水氣病脈證并治》言“血不利則為水”。血液運行不利,則瘀而為水腫。心主血液,血液的運行主要靠心氣的推動、心陽的溫煦及宗氣貫心脈以行氣血、肝的疏泄、脾的統(tǒng)攝等多個臟腑共同來完成的。其中如果心的陽氣不足、虛弱無力,就會影響血液的運行;血液運行不利、遲緩,則可瘀阻于皮下、臟腑組織間而成為水腫;或氣滯血瘀,心脈不暢,血瘀水停。幸好經(jīng)典有這么一句話,可以解釋水腫的發(fā)生與心有關(guān)。
綜上所述,筆者以為“血不利則為水”當為心性水腫的主要病機。因心病日久,心的陽氣不足、虛弱無力,血液運行不利、遲緩,則可瘀阻于皮下、臟腑組織間而成為水腫;或氣滯血瘀,心脈不暢,血瘀水停。雖中醫(yī)經(jīng)典《內(nèi)經(jīng)》中無此內(nèi)容,但中醫(yī)理論當在創(chuàng)新中發(fā)展。目前高校教材也無“心水(衰)病”的單獨講解,應(yīng)予以補充完善,填補此項空白。
[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:329,22.
[2]中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布.中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008:104.
[3]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:87.
[4]張介賓.景岳全書[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1984:397-398.
[5]單書健,陳子華.古今名醫(yī)臨證金鑒·心悸怔忡卷[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:135.
[6]國家技術(shù)監(jiān)督局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語:疾病部分[S].1997:7.
[7]蘇誠練,沈紹功.現(xiàn)代中醫(yī)心病學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,1997:66.
[8]中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南:西醫(yī)疾病部分[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2008:50.