老年人全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的處理

楊世杰

吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院骨科，吉林 吉林 132022

因人工髖關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展和普及，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)已成為目前較為成熟的手術(shù)，但隨著老齡化社會(huì)的逐步發(fā)展，許多高齡患者因?yàn)轶y部骨折等疾病接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，由于其行動(dòng)能力下降，加之很多老年患者患有骨質(zhì)疏松，THA術(shù)中假體周圍骨折 (periprosthetic fractures，PF)發(fā)生率正在呈上漲趨勢。因?yàn)榧袤w周圍骨折嚴(yán)重程度不同，輕微者不需要外科治療，嚴(yán)重者需要進(jìn)行多種內(nèi)固定技術(shù)聯(lián)合固定，由于發(fā)生此類骨折的患者多屬高齡，骨折類型復(fù)雜，常合并有骨量流失，臨床治療和處理存在一定難度。我科自2005年1月至2011年1月收治人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的患者11例，現(xiàn)對(duì)其治療和功能恢復(fù)情況進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1 月至2011年1月收治的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的患者且獲得隨訪資料的完整病例共11例，平均隨訪時(shí)間4.56年 (2～6年)，男9例，女2例，平均年齡70歲 (55～87歲)，均為初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折。9例有明確外傷病史，2例原因不明。7例患者有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，骨密度檢查Z值和T值＜－2.4SD。患者按照Vancouver分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，A1型骨折4例，A2型骨折1例，B1型骨折1例，B2型骨折2例，B3型骨折2例，C型骨折1例。

1.2 治療方法

1例患者接受保守治療，A1型骨折1例，假體穩(wěn)定，沒有明顯溶骨跡象，骨折移位不明顯，臥床休養(yǎng)，2個(gè)月后骨折愈合，患者恢復(fù)下地活動(dòng)，其余10例患者均行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方式

A1型骨折，1例行鋼絲捆扎，2例行大轉(zhuǎn)子接骨板鋼纜系統(tǒng)固定，B1型骨折，采用切開復(fù)位，鎖定接骨板內(nèi)固定;1例B2型骨折行翻修術(shù)，1例使用骨水泥固定加長柄翻修，其中1例骨皮質(zhì)有缺損，輔助使用異體骨板鋼纜固定;B3型骨折使用生物固定加長柄翻修，并使用異體骨板鋼纜固定;1例C型骨折采用切開復(fù)位鎖定接骨板固定。手術(shù)時(shí)間平均 3h(2～6h)，出血量 1000ml(200～2000ml)。術(shù)后1周開始患肢部分負(fù)重，完全負(fù)重時(shí)間參考影像學(xué)檢查結(jié)果，當(dāng)有骨折愈合或骨痂生長時(shí)逐步開始。使用Harris評(píng)分來評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后的髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

本組患者均獲得完整的隨訪，術(shù)后平均隨訪時(shí)間2～6年，平均4.56年，最后隨訪時(shí)患側(cè)髖關(guān)節(jié)的Harris評(píng)分為85分 (77～93分)，所有患者均可下地行走。

2.2 影像學(xué)結(jié)果

所有患者在最后隨訪時(shí)均骨折愈合，異體骨均與患者的自體骨愈合。平均骨折愈合時(shí)間為6.7個(gè)月 (4～9個(gè)月)，內(nèi)固定手術(shù)患者沒有畸形愈合，在最后的的隨訪中，無假體出現(xiàn)影像學(xué)松動(dòng)需要翻修，無接骨板和螺釘斷裂需要取出。

2.3 并發(fā)癥

1例患者出現(xiàn)肺炎，經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)。2例患者傷口處滲液，沒有感染跡象，經(jīng)換藥后好轉(zhuǎn)。

3 討論

隨著人工髖關(guān)節(jié)技術(shù)的發(fā)展與普及，接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者日益增加，假體周圍骨折的發(fā)病率也隨之不斷增高，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.1% ～2.5%［1］。外傷是假體周圍骨折的常見致病因素，本組患者90%有外傷病史，多為低能量暴力。高齡是術(shù)后骨折的危險(xiǎn)因素，老年人協(xié)調(diào)能力和反應(yīng)差，容易跌倒，而且老年患者普遍存在骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)疏松降低了皮質(zhì)骨的機(jī)械力量，使假體周圍骨折的危險(xiǎn)增加。由于該類骨折近端髓腔被假體占據(jù)，常規(guī)髓內(nèi)釘和接骨板螺釘無法穿過假體而難以應(yīng)用，同時(shí)這類患者年齡一般較大，往往合并有心肺疾病及骨質(zhì)疏松或者骨量丟失，給臨床治療帶來很大難度。目前治療該類骨折存在較多爭議，至今沒有總結(jié)出最佳的治療方案［2］。綜合考慮患者的骨折部位、假體穩(wěn)定性、骨質(zhì)情況及患者身體狀況是成功治療的關(guān)鍵。非手術(shù)治療和手術(shù)治療均有較高的并發(fā)癥，一般認(rèn)為，除部分VancouverA型可采用非手術(shù)治療外，其他均應(yīng)手術(shù)治療。

對(duì)于人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后股骨假體骨折有很多分型方法，其中Duncan和Masri提出的Vancouver分型［3］，綜合考慮了骨折部位、假體穩(wěn)定性和宿主骨剩余骨量等因素，已成為公認(rèn)的最有助于指導(dǎo)治療和預(yù)后的一種股骨假體周圍骨折分型［4］。Vancouver分型考慮了骨折的位置、周圍骨干的質(zhì)量、假體及骨折的穩(wěn)定性。骨折部位在轉(zhuǎn)子區(qū)為A型;股骨假體柄周圍或假體柄尖部為 B型;距假體柄尖端遠(yuǎn)端則是C型。每種分型按假體和骨折的穩(wěn)定性再進(jìn)一步細(xì)分為1型 (只有皮質(zhì)裂孔)，2型 (有較長骨折線，但骨折無移位)，3型 (有移位、不穩(wěn)定的骨折)。

治療原則包括確保全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體及骨折的穩(wěn)定性、避免骨折擴(kuò)大、維護(hù)假體各個(gè)部分的位置和序列。A1型骨折是穩(wěn)定的，可以僅用自體松質(zhì)骨植骨填充骨缺損部位，移植物常從髂骨獲得。在假體柄插入之前可以使用鋼絲環(huán)扎來治療。A2型骨折，預(yù)防骨折擴(kuò)大。假如應(yīng)用一種非骨水泥廣泛微孔表面的假體柄，只要骨折線遠(yuǎn)端沒有擴(kuò)大，這種骨折可以不治療。A3型骨折的治療可以采用多孔涂層或者遠(yuǎn)端為錐形的帶有凹槽的假體柄［5］。股骨大轉(zhuǎn)子移位的骨折可以采用鋼絲、鋼纜或者大轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板來固定大轉(zhuǎn)子以使骨折復(fù)位并穩(wěn)定。B1型骨折常出現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)去除髓腔骨水泥的時(shí)候，治療上選用假體的長度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離以減少應(yīng)力集中［6］。同種異體皮質(zhì)骨板移植可以用來增強(qiáng)固定。B2型骨折常發(fā)生于置入髓鉆或者假體柄時(shí)［7］。這些損傷在術(shù)中常被忽視，往往要在術(shù)后的影像學(xué)檢查中才能發(fā)現(xiàn)。假如在術(shù)中就能診斷該種骨折，只要內(nèi)固定物是穩(wěn)定的，可以運(yùn)用鋼絲環(huán)扎術(shù)來治療。假體柄同樣要越過這些損傷處至少2倍于股骨直徑的距離。假如骨的質(zhì)量比較差或者假體柄不能越過骨折，可以應(yīng)用同種異體皮質(zhì)骨板移植來解決這種問題［8］。B3型骨折常發(fā)生于髖關(guān)節(jié)脫位、骨水泥去除或假體柄插入時(shí)。治療時(shí)可以使用一種長柄假體越過骨折部位兩倍于股骨直徑的距離并且在必要的時(shí)候使用同種異體皮質(zhì)骨板移植［9］。C1型骨折常發(fā)生于骨水泥去除或者擴(kuò)髓時(shí)，治療可以采用松質(zhì)骨粒移植或同種異體皮質(zhì)骨移植物嵌入骨折部位。C2型骨折的治療包括鋼絲環(huán)扎和同種異體皮質(zhì)骨板增強(qiáng)［10］。C3型骨折則可以采用切開復(fù)位內(nèi)固定來治療。在使用骨水泥前須使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，以避免骨水泥進(jìn)入骨折線影響骨折愈合，加壓的時(shí)候一定要注意防止從傷口擠出的骨水泥傷害到重要的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)。術(shù)后康復(fù)取得好的療效非常重要，本組患者老年人較多，術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上功能鍛煉，防止臥床并發(fā)癥，同時(shí)術(shù)后適當(dāng)制動(dòng)，在習(xí)步架保護(hù)下負(fù)重，術(shù)后避免外傷，術(shù)后要指導(dǎo)患者定期隨訪，仔細(xì)觀察骨折愈合過程。

對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的患者，按照Vancouver分型可以用來方便的給骨折分類并選擇治療方案。好的治療方案應(yīng)該確保各個(gè)部分的穩(wěn)定性、增加骨折愈合的機(jī)會(huì)。但是手術(shù)操作較困難，手術(shù)者應(yīng)做詳細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備以應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問題。

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