頭孢菌素類抗生素輸注過敏反應的急救及護理對策

侯靜淑

江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院輸液室，江蘇 徐州 221002

頭孢菌素類藥物具有“抗菌譜廣、抗菌活性強、療效高、耐酸、耐堿、耐D—內(nèi)酰胺酶、低致敏、不良反應少”等優(yōu)點而廣泛應用于臨床。有調(diào)查顯示［1］:①頭孢菌素幾乎成為抗感染治療的首選藥，因為住院患者59.9%的病歷中使用了頭孢菌素;②頭孢菌素過敏發(fā)生率約為1.4%，排列于青霉素類、破傷風抗毒素、磺胺之后，位于第4位。隨著生產(chǎn)廠家及頭孢類品種不斷增多，臨床應用中也頻頻出現(xiàn)不同程度的過敏反應，輕者全身瘙癢、皮疹，重者出現(xiàn)過敏性休克甚至死亡。本文回顧性分析2009年1月～2012年7月我院門診輸液室應用頭孢菌素類抗生素輸液過程中發(fā)生過敏反應15例患者的臨床資料，總結(jié)防治和急救護理經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組輸液過程中發(fā)生過敏反應患者15例，男9例，女6例，年齡5～62歲。所有患者均系在靜脈點滴頭孢類抗生素時發(fā)生，其中首次靜脈點滴該類藥物發(fā)生10例，分別為頭孢噻肟鈉3例，頭孢唑啉鈉3例，頭孢哌酮/舒巴坦鈉2例，頭孢拉啶2例，該10例患者之前均有青霉素用藥史。其余5例患者是在靜脈點滴頭孢曲松時發(fā)生，并且該5例患者以前曾用過頭孢曲松。1例有哮喘史，2例有COPD病史，1例有磺胺過敏史，其余患者均無藥物過敏史?；颊呷拷?jīng)過“過敏皮試試驗”陰性。

1.2 臨床表現(xiàn) 患者均在靜脈給藥后3～15min內(nèi)出現(xiàn)過敏性休克的早期癥狀，不同程度表現(xiàn)為:瘙癢，蕁麻疹、頭暈、血壓正?；蚵缘?、脈搏細速、胸悶氣緊、煩躁不安、上腹部不適、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、四肢及全身濕冷、大汗淋漓等。2例COPD患者表現(xiàn)為漸進加重的氣喘和肺部增多的廣泛哮鳴音，出汗，其中2例出現(xiàn)嗜睡狀，其余神志清楚。

1.3 急救護理 發(fā)生過敏癥狀，立即急診急救。包括:①立即停用該藥，患者置平臥位，保持呼吸道通暢;②吸氧;③抗過敏、抗休克:0.1%腎上腺素皮內(nèi)或靜脈注射，糖皮質(zhì)激素 (地塞米松10－20mg靜脈滴入或推注)，應用抗組胺藥，如:異丙嗪，應用鈣劑 (10%的葡萄糖酸鈣)，開放兩路靜脈，補充血容量，應用血管活性藥物 (多巴胺等);④并發(fā)癥的防治，防治腦水腫、代謝性酸中毒、肺水腫、心跳驟停等并發(fā)癥;⑤嚴密監(jiān)護，并做好氣管插管，心肺復蘇等準備。

2 結(jié)果

輸液室15例過敏反應患者因及時發(fā)現(xiàn)，救治及時，護理措施得當，癥狀體征很快緩解消失，生命體征平穩(wěn)，無嚴重并發(fā)癥和死亡病例。留觀12～48小時痊愈出院，經(jīng)有效醫(yī)患溝通，未產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

3 討論

3.1 發(fā)生機制 青霉素的基本母核為6—氨基青霉烷酸(6—APA)，是小分子藥物，為半抗原，沒有免疫原性。但在生產(chǎn)工藝中其降解產(chǎn)物與蛋白質(zhì)結(jié)合后可獲得免疫原性，刺激機體產(chǎn)生特異性 IgE、IgG、IgM抗體，引起變態(tài)反應［2］。頭孢菌素類抗生素的基本母核為7－氨基頭孢霉烷酸 (7—ACA)，因頭孢菌素類氫化噻嗪環(huán)中的雙鏈與β－內(nèi)酰胺環(huán)中的氮原子孤對電子形成共軛，使β－內(nèi)酰胺環(huán)趨于穩(wěn)定。因此頭孢菌素類比青霉素類穩(wěn)定，過敏反應發(fā)生率遠低于青霉素，與青霉素的交叉過敏率僅在5%～10%［3］。頭孢菌素類以7—ACA為母核，含有7一位的R1取代基和3一位的R2取代基。Rl取代基側(cè)鏈是主要抗原決定簇，不能形成以7—ACA為核心的頭孢噻嗪基，故頭孢菌素類之間缺乏共同的抗原決定簇，也就不易發(fā)生交叉過敏。頭孢菌素類藥物之間，頭孢菌素類和青霉素之間是否會發(fā)生交叉過敏，取決于是否有相同的或相似的酰胺側(cè)鏈［4］。根據(jù)頭孢菌素類抗生素過敏反應的機制及臨床表現(xiàn)可將其過敏反應歸為I型變態(tài)反應，又稱速發(fā)型反應 (IgE介導的超敏反應)［5］。藥物分子本身為變應原，進入機體刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應的IgE抗體，IgE抗體附著在肥大細胞及嗜堿性細胞上使之致敏，當同一變應原再次進入機體后，即與肥大細胞及嗜堿性細胞表面的IgE抗體發(fā)生抗原抗體反應，導致肥大細胞及嗜堿性細胞脫顆粒并釋放組胺，白三烯、前列腺素、血栓烷素、緩激肽等生物活性介質(zhì)，作用于不同的組織和器官，導致機體發(fā)生強烈的全身性過敏反應。臨床表現(xiàn)為:瘙癢、蕁麻疹、噴嚏、喑啞、腹痛腹瀉、喉頭水腫、胸悶、憋氣、窒息、發(fā)紺、心悸、面色蒼白、脈速、血壓下降等，甚至死亡。

3.2 急救護理 早發(fā)現(xiàn)，早確診，早合理救治是搶救成功的重要因素。若不及時發(fā)現(xiàn)，延誤診斷，搶救不及時，措施失當，可導致死亡。所以，應用頭孢類抗生素過程中一旦出現(xiàn)過敏癥狀，應及時診斷，立即停用致敏頭孢，置患者于平臥位，保持呼吸道通暢，吸氧，及時正確使用腎上腺素，糖皮質(zhì)激素，抗組胺類藥物，葡萄糖酸鈣，根據(jù)病情適當補液，出現(xiàn)休克積極抗休克、維護呼吸循環(huán)功能等，是搶救成功的關鍵［6］。重癥病例要嚴密的監(jiān)護，備好氣管切開或氣管插管，心肺復蘇等搶救用具。

3.3 預防和護理

3.3.1 頭孢類抗生素的皮試問題 對于頭孢菌素類抗生素藥物皮試問題，衛(wèi)生管理部門目前尚沒有統(tǒng)一要求及標準，在醫(yī)療單位中一直存在爭議。頭孢菌素在國外使用無需皮試，但建議“曾發(fā)生青霉素過敏休克的病人”則不用頭孢菌素。國內(nèi)在中國藥典委員會主編的2005年版《臨床用藥須知》和2004年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》2個重要文件中，也未明確規(guī)定應用頭孢菌素類抗生素要做過敏試驗。但隨著頭孢菌素類抗生素臨床應用的逐漸增多，過敏反應的發(fā)生也不斷有所報道。據(jù)統(tǒng)計，過敏反應發(fā)生率約為1%～10.2%［7］。因此，為規(guī)范用藥行為，確保醫(yī)療護理安全，應對接受頭孢菌素類藥物治療的患者進行過敏試驗。認真做好過敏試驗是十分必要的，同時應選擇擬用品種進行皮試。使用前須詳細詢問患者對頭孢菌素類、青霉素類及其他藥物的過敏史。對青霉素類藥物過敏者應用此類藥物需謹慎，有頭孢菌素、青霉素過敏性休克或即刻反應史者禁用本類藥物，應根據(jù)患者情況充分權(quán)衡利弊后決定是否應用。用藥過程中出現(xiàn)過敏反應，應立刻停用［8］。凡初次用藥、停藥3天后再用，以及更換批號時均須常規(guī)做過敏試驗。

3.3.2 皮試方法和假陰性的原因分析

3.3.2.1 皮試液的配制和皮試方法及判斷方法 頭孢菌素類抗生素及皮試液配制方法及配制濃度參照的《臨床藥理學》規(guī)定為500ug/mL。配制方法:取0.5g的頭孢菌素，加生理鹽水10mL溶解。抽取0.1mL，加生理鹽水10mL即得。②皮試方法:注射時采用前臂掌側(cè)下1/3處平行進針的方法，局部用75%酒精溶液消毒皮膚，待干后皮內(nèi)注射0.1mL，20min后觀察局部反應。皮試的目的是既能早期發(fā)現(xiàn)對藥物不適應，又能提高藥物使用率。③判斷方法［9］:以生理鹽水為溶媒，將所用頭孢配成所需濃度，取皮試液0.1ml在前臂掌側(cè)下段注入皮內(nèi)，15～20分鐘后觀察。若局部皮丘隆起增大，出現(xiàn)紅暈，直徑＞1cm為陽性 (+)，視為該頭孢應用風險大，盡量不用;反之局部皮丘大小無改變，周圍無紅腫，無紅暈，無自覺癥狀，無不適表現(xiàn)為陰性 (－)，應用該頭孢風險小，可用幾率大。皮試時必須備好搶救藥品。對頭孢菌素皮試陰性者應用時宜本著先慢后快的原則，尤其是前5分鐘。并告訴患者，如有不適應隨時告訴醫(yī)護人員，及時處理。

3.3.2.2 假陰性的原因分析和護理對策

目前皮試用液、陽性判斷標準以及操作方法都已規(guī)范化，但也存在一定的假陰性。引起假陰性原因包括受試者因素 (全身性皮膚水腫、機體高度抑制和應激狀態(tài)、思想麻痹等)、皮試液的配制和操作方法不規(guī)范、藥物因素 (使用激素或抗組胺藥物)等多方面因素［10］。護理對策:加強皮試知識宣教。皮試前告知患者注意事項，如有頭昏、胸悶、皮膚發(fā)癢等癥狀及時告知護士。既往曾經(jīng)做過頭孢菌素類抗生素皮試且結(jié)果陰性者也要重視;②皮試前要詳細詢問用藥史，已使用過抗過敏藥物者盡可能待藥效消失后再做皮試，并根據(jù)病史、用藥史綜合分析判斷;③嚴格掌握皮試液的配制與注射方法。抽取藥液要準確無誤，確保濃度和劑量的精確性，皮試液現(xiàn)配現(xiàn)用。常溫下放置時間不超過lh;④提高輸液室護士的責任心，強調(diào)“誰皮試、誰觀察、誰判斷”的原則，嚴禁交班觀察或轉(zhuǎn)交其他護士代為觀察。通過以上護理措施盡量排除假陰性因素，降低過敏反應發(fā)生率，提高用藥安全。

3.3.3 心理護理和健康教育

頭孢類抗生素所引起的過敏反應屬速發(fā)型反應，具有起病急，變化快，病情兇險的特點，對患者心理壓力較大，心理應激反應強烈。因此，護士要進行心理護理和疏導，熟練掌握急救方法和各項護理措施，沉著穩(wěn)定，與患者和家屬進行必要的溝通，減少醫(yī)療糾紛，促使患者早日康復。此外，要加強健康教育，在用藥前護士還應該仔細詢問病人是否飲酒，對于24小時內(nèi)接觸過乙醇制品的患者，在臨床用藥時應盡量避免應用頭孢類抗生素［11］。

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