腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)麻醉方法探討

韓春暉

湖北省鄂州市鄂鋼醫(yī)院麻醉科，湖北 鄂州 436000

腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)麻醉方法探討

韓春暉

湖北省鄂州市鄂鋼醫(yī)院麻醉科，湖北 鄂州 436000

目的:探討比較在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中行硬膜外聯(lián)合全麻 (CEGA)和全屏靜脈麻醉 (TIVA)的安全及有效性。方法:隨機(jī)將50例患者分為CEGA組和TIVA組，每組25例，擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。比較患者的脈搏、血壓、疼痛評分、Steward評分等。結(jié)果:CEGA組術(shù)后3小時疼痛評分低于TIVA組。CEGA組術(shù)后Steward評分高于TIVA組。CEGA組與TIVA組術(shù)后不良反應(yīng)差異不大，(P＞0.05)無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:CEGA組可以減少手術(shù)中和手術(shù)后的疼痛，并沒有增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，所以進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，應(yīng)用CEGA的效果明顯優(yōu)于TIVA，同時安全性也高。

麻醉;鎮(zhèn)痛;腹腔鏡膽囊切除術(shù);有效性

目前越來越多的醫(yī)院開展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其優(yōu)點主要是此手術(shù)屬于微創(chuàng)，而且住院時間相對比較短，費用也比較低等，缺點是術(shù)后會有CO2滯留，CO2會對腹膜產(chǎn)生刺激引起持續(xù)性的疼痛，有25%－80%的患者會出現(xiàn)這類情況，應(yīng)用非甾體抗炎藥并不能明顯減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)帶來的疼痛;血流動力學(xué)會由于手術(shù)體位變化引發(fā)紊亂等。硬膜外聯(lián)合全身麻醉的基礎(chǔ)是硬膜外麻醉用藥量少，還可減輕疼痛，而全身麻醉則可以在術(shù)中更好應(yīng)用不同和特殊體位。CEGA具備以下特點:鎮(zhèn)痛效果好，蘇醒時間短，恢復(fù)自主呼吸快。于此本文探討比較在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中行CEGA和TIVA的安全性、有效性、術(shù)后清醒程度以及對疼痛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2010年5月—2011年8月的50例患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，隨機(jī)將50例患者分為硬膜外聯(lián)合全麻組和全屏靜脈麻醉組，每組25例，均排除患者具有心、腦、肺等臟器的功能障礙，兩組患者的身體情況 (心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等)無明顯差異，具有可比性。

1.2 麻醉方法 CEGA組患者在T12—L1平面下進(jìn)針進(jìn)行硬膜外麻醉，使用5ml 5%的布比卡因麻醉到T7，并持續(xù)靜脈泵入普魯泊福維持麻醉，將30ug/kg的泮庫溴銨每一個小時靜滴一次。TIVA組使用普魯泊福2mg/kg、芬太尼5ug/kg、泮庫溴銨0.1mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，并持續(xù)泵入120ug/(kg·min)的普魯泊福維持麻醉，將30ug/kg的泮庫溴銨每一個小時靜滴一次［1］。兩組患者均持續(xù)監(jiān)測生命體征。在麻醉同時要給患者進(jìn)行機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)氧氣濃度為40%～50%，調(diào)整潮氣量為7/mlkg并維持CO2分壓在35—80mmHg。術(shù)后應(yīng)用20ug/kg的新斯的明進(jìn)行復(fù)蘇。

1.3 指標(biāo)情況Steward評分標(biāo)準(zhǔn)分為3種情況:①氣道的評分:插管不能拔除為0分;通氣尚為順暢為1分;出現(xiàn)咳嗽反射為2分。②運動的評分:不能運動為0分;出現(xiàn)沒有意識的運動為1分;可以進(jìn)行有意識地運動為2分。③意識的評分:對刺激不產(chǎn)生任何反應(yīng)為0分;對刺激有一定反應(yīng)為1分;完全有意識狀態(tài)為2分。在麻醉前及過程中每20分鐘檢測患者的心率、血壓、血流動力學(xué)、脈搏血氧飽和度等情況，同時分別在插管前5分鐘、1分鐘、插管后1分鐘、建立氣腹后1分鐘進(jìn)行檢測。麻醉后，患者處于蘇醒階段時每隔30秒行Steward評分，并及時記錄結(jié)果，一直到患者完全恢復(fù)意識。術(shù)后應(yīng)該每1小時觀察患者的疼痛情況并采取直觀類比標(biāo)度方法記錄，患者如果出現(xiàn)不良反應(yīng) (惡心、嘔吐、頭痛、呼吸抑制等)情況，要引起注意，并記錄下來。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用t檢驗、卡方檢驗行計量分析，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中行硬膜外聯(lián)合全麻，CEGA組可以麻醉神經(jīng)在T7—9平面上，并且患者蘇醒時間相對比較短，CEGA組的Steward評分為 ［(4.4±0.5)、(5.3±0.3)］，全屏靜脈麻醉TIVA組的Steward評分為 ［(2.5±0.5)、(4.0±0.3)］，由上數(shù)據(jù)可以顯示:CEGA組優(yōu)于TIVA組 (P＜0.05)。

CEGA組術(shù)后2—4小時疼痛的Steward評分為 ［(1.7±0.2)、(1.3±0.4)、(1.5±0.2)］;TIVA組術(shù)后疼痛的Steward評分為 ［(3.3±0.6)、(1.5±0.6)、(1.4±0.3)］(P＜0.05)，由以上數(shù)據(jù)可以分析:CEGA組的疼痛明顯低于TIVA組。

3 討論

在不影響腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的前提下，盡量去減少患者蘇醒的時間，就可以很大程度上減輕人工氣腹建立帶來的對患者呼吸、代謝以及循環(huán)系統(tǒng)的破壞和影響。大部分腹腔鏡膽囊切除手術(shù)應(yīng)用全屏靜脈麻醉主要是因為單純的硬膜外麻醉在注入氣腹后，患者會明顯感覺到腹部脹滿、呼吸困難等嚴(yán)重癥狀，鎮(zhèn)痛效果并不是很好，但是全屏靜脈麻醉經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)也有一定不足，其不能阻斷手術(shù)傷害帶來的刺激傳導(dǎo)至中樞系統(tǒng)，只是能抑制下丘腦對大腦皮層的投射以及大腦皮層的邊緣系統(tǒng)。而硬膜外聯(lián)合全麻是聯(lián)合麻醉，硬膜外阻滯可直接切斷神經(jīng)傳導(dǎo)，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，將應(yīng)激反應(yīng)調(diào)控在低水平狀態(tài)［2］，所以，其不僅能改善全屏靜脈麻醉時過激的應(yīng)激反應(yīng)，還能克服硬膜外麻醉不佳的鎮(zhèn)痛效果。

本文主要研究了在鏡膽囊切除術(shù)中硬膜外聯(lián)合全麻方法的可行性和有效性，其不僅克服單純麻醉的不足，還結(jié)合了兩者的有點，主要體現(xiàn)在以下幾點:①通過減少全身麻醉的用量，使患者在短時間內(nèi)蘇醒。②術(shù)中可以控制血流動力學(xué)的平穩(wěn)。③術(shù)后停藥可以迅速完成代謝，并且神智不清以及躁動明顯減輕。④對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)影響明顯降低，患者可以很快蘇醒，并減少了不良反應(yīng)［3］。⑤手術(shù)結(jié)束后脈搏血氧飽和度可以達(dá)到正常指標(biāo)。由于CO2對膈肌和腹膜的刺激，絕大部分全屏靜脈麻醉患者蘇醒后會出現(xiàn)疼痛，并集中在肩、腹部，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不是很好。而硬膜外聯(lián)合全麻通過研究能夠控制CO2對腹膜的刺激，減輕術(shù)后疼痛，推測主要是由于硬膜外麻醉能夠直接切斷痛覺傳導(dǎo)，與其相關(guān)。綜上所述，硬膜外聯(lián)合全麻相比全屏靜脈麻醉更適合應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其不僅可以很大程度縮短患者的蘇醒時間，減輕痛苦，還能提供一個良好的麻醉與手術(shù)條件，硬膜外聯(lián)合全麻將更廣泛被應(yīng)用。

［1］趙麗華.兩種麻醉方式用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)48例的比較.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011，41:103.

［2］ Abowski JE，TalaminiMA.Physiologicaleffects of pneumoperi－ toneum.JGastrointestSurg，2009，13(5):1009·1016.

［3］ Meininger D，ByhahnC，Bueck M，et a1.Effects of prolonged pneumoperitoneum on hemodynamics and acid－base balance during totally endoscopic robotassisted radical prostatectomies.World Jsurg.2010，26(12):1423 －1427.

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