降鈣素原在結(jié)核病診斷的價(jià)值＊

伊正君，裴景亮，李瑞芳，付玉榮

降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種用于細(xì)菌感染早期診斷、鑒別診斷及治療監(jiān)控的具有創(chuàng)新意義的診斷指標(biāo)。大量文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)PCT在血漿中的水平升高，并與疾病的嚴(yán)重程度成正比［1－2］。但在病毒感染、腫瘤及手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)則否。

近年來(lái)，PCT與結(jié)核關(guān)系的報(bào)道也逐漸增多，但是結(jié)論不盡一致［3－4］。本文擬通過(guò)對(duì)結(jié)核患者血清中PCT的檢測(cè)，進(jìn)一步探討其對(duì)結(jié)核的診斷、鑒別診斷及療效觀察中的價(jià)值。

1 材料與方法

1．1 研究對(duì)象 見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組間年齡、性別、均衡性檢驗(yàn)分析Tab．1 Analysis on age and gender of subjects

1．2 標(biāo)本的采集與處理 血清標(biāo)本收集：清晨空腹肘靜脈血3mL，3 000r／min離心10min分離血清，血清分裝置－80℃保存。26例活動(dòng)性肺結(jié)核組患者治療前與治療2月有效后分別收集血清。

1．3 PCT檢測(cè) 酶聯(lián)免疫分析試劑盒購(gòu)于由美國(guó)Uscnlife Science ＆Technology Company。采用雙盲法應(yīng)用雙抗體夾心酶標(biāo)免疫分析法測(cè)定標(biāo)本中PCT水平。每孔樣品100 μL，37℃120min，棄去液體，每孔加 A工作液100μL，37℃60min，洗板，每孔加B工作液100μL，37℃60min，洗板，加顯色液顯色，用酶標(biāo)儀在450nm波長(zhǎng)下測(cè)定吸光度（OD值），計(jì)算樣品濃度。

1．4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。PCT的含量值用x±s表示，活動(dòng)性肺結(jié)核組治療前后PCT值比較采用t檢驗(yàn)；各實(shí)驗(yàn)組間PCT總體均值之間的比較采用方差分析，各實(shí)驗(yàn)組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)；各實(shí)驗(yàn)組間年齡間的均衡性檢驗(yàn)分析采用方差檢驗(yàn)、性別均衡性分析采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)檢測(cè)結(jié)果作圖繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線），以敏感度（真陽(yáng)性率）為縱坐標(biāo)，1－特異度（假陽(yáng)性率）為橫坐標(biāo)，將結(jié)果繪圖，連接各點(diǎn)成曲線，以離左上角最近的最佳點(diǎn)作臨界值，計(jì)算曲線下面積、靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

2 結(jié) 果

2．1 各實(shí)驗(yàn)組間年齡、性別、均衡性檢驗(yàn)分析結(jié)果各實(shí)驗(yàn)組年齡（F＝1．924，P＞0．05）、性別比例（χ2＝5．142，P＞0．05）均衡性一致，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

2．2 病例組與對(duì)照組PCT檢測(cè)結(jié)果 活動(dòng)性肺結(jié)核組PCT值高于非活動(dòng)性肺結(jié)核組、肺外結(jié)核組、肺部其他疾病組和健康對(duì)照組（P＜0．05），肺外結(jié)核組PCT值高于非活動(dòng)性肺結(jié)核組、肺部其他疾病組和健康對(duì)照組（P＜0．05）。非活動(dòng)性肺結(jié)核組、肺部其他疾病組與健康對(duì)照組比較無(wú)差異（P＞0．05）見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組PCT結(jié)果Tab．2 The results of PCT

2．3 活動(dòng)性肺結(jié)核ROC曲線活動(dòng)性肺結(jié)核組與對(duì)照組PCT的ROC曲線分析 曲線下面積0．885，PCT的工作曲線分析確定活動(dòng)性肺結(jié)核診斷的臨界值為0．15ng／mL，以此為診斷臨界值其靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為76．9%、81．2%、78．1%、86．9%、66．7%，見(jiàn)圖1。

2．4 肺外結(jié)核ROC曲線活動(dòng)性肺結(jié)核組與對(duì)照組PCT的ROC曲線分析 曲線下面積0．515，說(shuō)明PCT在判斷肺外結(jié)核時(shí)無(wú)價(jià)值。

圖1 活動(dòng)性肺結(jié)核PCT的ROC曲線Fig．1 ROC curve of PCT of active pulmonary TB group

2．5 PCT判斷活動(dòng)性肺結(jié)核治療效果的ROC曲線26例活動(dòng)性肺結(jié)核患者治療2月有效后，PCT下降為0．14±0．08（t＝2．843，P＜0．01），與治療前相比有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。根據(jù)26例活動(dòng)性肺結(jié)核患者治療有效前后的PCT值繪制ROC曲線并確定臨界值。結(jié)果顯示PCT的ROC曲線下面積為0．880，說(shuō)明可以用PCT判斷肺結(jié)核有無(wú)活動(dòng)性。以0．19ng／mL為臨界值，其敏感度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為76．0%、95．2%、95．1%、90．9%、76．0%。

3 討 論

PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，在正常人血清中含量極低 （＜0．1ng／mL）。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，在全身性細(xì)菌感染患者，血清PCT水平迅速升高，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。而在病毒感染、自身免疫性疾病及局部感染患者，PCT水平維持正常范圍，或僅有輕度增加。

目前關(guān)于PCT與結(jié)核臨床意義關(guān)系的報(bào)道也在逐漸增多但意見(jiàn)不盡一致。Polzin等［3］發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者血漿中PCT含量無(wú)明顯升高，而Kandemir［4］，Rasmussen［5］等研究發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者血中PCT含量有升高。但以＜0．5ng／mL作為臨界值，Baylan［6］等認(rèn)為PCT對(duì)于診斷結(jié)核的意義不大。

在本研究中通過(guò)繪制活動(dòng)性肺結(jié)核患者的工作曲線來(lái)研究PCT在結(jié)核病中的診斷意義，活動(dòng)性肺結(jié)核PCT的ROC曲線下面積0．885，PCT的工作曲線分析確定活動(dòng)性肺結(jié)核診斷的臨界值為0．15 ng／mL，以此為診斷臨界值其靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為76．9%、81．2%、78．1%、86．9%、66．7%。說(shuō)明PCT在活動(dòng)性肺結(jié)核中會(huì)升高，以0．15ng／ml為臨界值可以作為診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的一個(gè)輔助診斷指標(biāo)。

血漿中PCT濃度是評(píng)定治療效果的靈敏指標(biāo)。嚴(yán)重細(xì)菌感染的患者在使用抗生素治療后，升高的血漿PCT濃度可迅速降低，甚至恢復(fù)正常，與此相應(yīng)的是臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)［7］。

在本研究中活動(dòng)性肺結(jié)核組PCT值為0．40±0．22ng／mL，治療好轉(zhuǎn)為非活動(dòng)性肺結(jié)核組PCT值為0．11±0．06ng／mL，活動(dòng)性肺結(jié)核組高于非活動(dòng)性肺結(jié)核組，說(shuō)明PCT可以作為活動(dòng)性肺結(jié)核療效判斷的一個(gè)指標(biāo)，判斷活性性肺結(jié)核治療有效的ROC曲線下面積為0．880，說(shuō)明可以用PCT判斷肺結(jié)核有無(wú)活性。以0．19ng／mL為臨界值，其敏感度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為76．0%、95．2%、95．1%、90．9%、76．0%。

活動(dòng)性肺結(jié)核引起的血漿PCT含量增高機(jī)制尚不明確?？紤]到MTB在體內(nèi)的特殊免疫過(guò)程，在感染初期和恢復(fù)期巨噬細(xì)胞吞噬MTB，MTB被限制在巨噬細(xì)胞內(nèi)，其既不產(chǎn)生外毒素也不產(chǎn)生內(nèi)毒素，因此感染初期和恢復(fù)期PCT不升高。而在結(jié)核活動(dòng)期MTB大量繁殖突破了巨噬細(xì)胞的限制，其菌體的細(xì)胞壁成分和分泌的一些蛋白成分刺激了機(jī)體的免疫細(xì)胞，從而引起細(xì)胞因子的釋放，進(jìn)而導(dǎo)致PCT水平升高。有研究表明在活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，TNF、IL－6明顯增高，因此可能誘導(dǎo)PCT的合成增加［8］。

［1］Neuenschwander LC，Bittencourt H，Ribeiro AF，et al．Plasma levels of procalcitonin and eight additional inflammatory molecules in febrile neutropenic patients［J］．Clinics（Sao Paulo），2011，66（10）：1699－1705．DOI：10．1590／S1807－59322011001000006

［2］Lai CC，Chen SY，Wang CY，et al．Diagnostic value of procalcitonin for bacterial infection in elderly patients in the emergency department［J］．J Am Geriatr Soc，2010，58（3）：518－522．DOI：10．1111／j．1532－5415．2010．02730．x

［3］Polzin A，Pletz M，Erbes R，et al．Procalcitonin as a diagnostic tool in lower respiratory tract infections and tuberculosis［J］．Eur Respir J，2003，21（6）：939－943．DOI：10．1183／09031936．03．00055103

［4］Kandemir O，Uluba B，Polat G，et al．Elevation of procalcitonin level in patients with pulmonary tuberculosis and in medical staff with close patient contact［J］．Arch Med Res，2003，34（4）：311－314．DOI：10．1016／S0188－4409（03）00050－X

［5］Rasmussen TA，Sogaard OS，Camara C，et al．Serum procalcitonin in pulmonary tuberculosis［J］．Int J Tuberc Lung Dis，2011，15（2）：251－256．

［6］Baylan O，Balkan A，Inal A，et al．The predictive value of serum procalcitonin levels in adult patients with active pulmonary tuberculosis［J］．Jpn J Infect Dis，2006，59（3）：164－167．

［7］Aggarwal D，Mohapatra PR，Aggarwal P．Serum procalcitonin level：clinical significance［J］．Eur Respir J，2011，37（3）：723．DOI：10．1183／09031936．00132310

［8］Chen Z，Lin MG，Liang JQ，et al．Relationship of inflammatory factors in blood serum and immune status of patients with active pulmonary tuberculosis［J］．Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae，2006，11（28）：1234－1236．DOI：10．3321／j．issn：1000－5404．2006．11．034 （in Chinese）陳志，林明貴，梁建琴，等．活動(dòng)性肺結(jié)核患者血清炎性因子變化特點(diǎn)及與免疫狀態(tài)的關(guān)［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，11（28）：234－1236．DOI：0．3321／j．issn：1000－5404．2006．11．034