1例胸主動脈破裂出血患者的急救及護(hù)理

葉玲玲

中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院消化內(nèi)科，海南三亞 572000

胸主動脈破裂出血是重癥外科的急、重病，多為創(chuàng)傷性，具有創(chuàng)傷重、手術(shù)復(fù)雜、并發(fā)癥多的特點(diǎn)[1]；在內(nèi)科患者中非常少見，易隱匿及誤診，我科2011年6月23日收治了1例食管癌根治術(shù)、食管支架植入術(shù)后、胸主動脈破裂出血的患者，該患者突發(fā)出血，且出血量大，短時間內(nèi)病情急劇變化，在我科室人員積極有效迅速的救治下，保證患者生命體征，為患者的救治爭取了寶貴的時間，并在筆者的細(xì)心護(hù)理下最終痊愈出院?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，男，54歲，于2002年行食管癌根治術(shù)，2011年5月出現(xiàn)吻合口狹窄，行食管支架植入術(shù)。2011年6月23日凌晨，無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、心悸、大汗，隨即排黑便3次，量約600 g，伴惡心，并嘔吐暗紅色血液約20 mL，為進(jìn)一步治療急診收入我科，入科后立即給予止血補(bǔ)液治療?；颊弋?dāng)日深夜再次嘔吐鮮紅色血液約300 mL，伴大汗、頭暈，測血壓80/55mmHg（1mmHg=0.133kPa），脈搏 123次/min，呼吸 20次/min。給予3條靜脈通道快速加壓輸血輸液，并行急診內(nèi)鏡檢查，鏡下可見食管支架下端與胃小彎接觸邊緣有一凝血塊，其下見紅色糜爛面和鮮血搏動性涌出，內(nèi)鏡下給予腎上腺素噴灑、銀夾止血及孟氏液噴灑，局部出血停止。但拔出胃鏡后患者又出現(xiàn)大汗淋漓、皮膚濕冷、血壓下降等休克表現(xiàn)，又立即再建立3條靜脈通道（共6條靜脈通道）持續(xù)加壓輸血輸液，期間靜脈輸O型紅細(xì)胞懸液2 400 mL、O型血漿800 mL、液體4 500 mL，維持生命體征平穩(wěn)后，即在全麻下行主動脈造影術(shù)及支架植入術(shù)，術(shù)程順利，4 h后安全返回病房，給予呼吸機(jī)輔助呼吸23 h后順利脫機(jī)，繼續(xù)止血、抗感染及靜脈營養(yǎng)支持治療，2 d后大便轉(zhuǎn)黃，于1個月后痊愈出院。

1.1 急救過程

患者于6月23日18∶30解黑便600 g后，感左下腹絞痛，伴頭暈、大汗，后背部不適，測血壓76/43 mm Hg，脈搏90次/min，救治措施：①迅速建立三條靜脈通道，給予止血藥物和靜脈補(bǔ)充血容量治療；②急抽血做交叉配血；③給予持續(xù)低流量吸氧3 L/min；④禁食水；⑤持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)視生命體征變化[2-3]。半小時后監(jiān)護(hù)儀測得血壓升至95/65 mm Hg，1 h后主訴腹痛減輕。6月24日1∶00，患者嘔吐鮮紅色血液300 mL，并伴頭暈、大汗、后背部不適、血壓下降、脈搏淺快，護(hù)士發(fā)現(xiàn)病情變化后立即報(bào)告醫(yī)生，囑患者頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生窒息，床旁備吸引器、急救車，三條靜脈通道維持通暢，給予降門脈壓、抑酸、止血、補(bǔ)液治療，1 h后生命體征趨于平穩(wěn)。6月24日4∶20行急診床旁胃鏡檢查及治療，做胃鏡前測得血壓80/59 mm Hg，心率124次/min，面色蒼白。胃鏡檢查見食管支架下端與胃小彎接觸邊緣有一血凝塊，其下見紅色糜爛面和鮮血搏動性涌出，鏡下給予腎上腺素噴灑、銀夾止血及孟氏液噴灑，見局部出血停止。拔鏡后患者血壓下降、躁動、大汗淋漓、皮膚濕冷、神志恍惚，立即再次建立3條靜脈通道，共6條靜脈通道同時加壓輸血輸液，調(diào)整吸氧流量為5 L/min，半小時后患者躁動消失，神志恢復(fù)，測血壓110/70 mm Hg，停止加壓輸液，維持血壓在80～90/50～60 mm Hg。6月24日9∶00送患者進(jìn)導(dǎo)管室行主動脈造影，術(shù)中示胸主動脈破裂，給予支架植入術(shù)，術(shù)程順利，12∶00回病房后患者處于麻醉后嗜睡狀態(tài)、經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，遵醫(yī)囑給予抗感染、抑酸、補(bǔ)液、提高膠體滲透壓，應(yīng)用β受體阻滯劑、血管擴(kuò)張藥物及鎮(zhèn)痛劑等控制血壓藥物治療，調(diào)整收縮壓＜140 mm Hg[3-4]；做好生命體征及疼痛的護(hù)理[5]。

1.2 恢復(fù)期護(hù)理

1.2.1 機(jī)械通氣護(hù)理 呼吸機(jī)模式調(diào)整：調(diào)整呼吸機(jī)模式為同步間歇輔助呼吸，機(jī)械通氣期間，密切觀察患者的自主呼吸次數(shù)和血氧飽和度，及時調(diào)整通氣模式以適應(yīng)患者需求；防止脫管：用膠布將管路固定，每次給患者翻身時，一手拖住管路，一手協(xié)助翻身，防止活動過程中管路脫落，隨時檢查氣管插入核度，防止導(dǎo)管滑入或脫出；保持管路通暢：隨時清除吸氣道的冷凝水，以防倒流；用生理鹽水濕化氣道；隨時吸痰，吸痰順序?yàn)橄任鼩夤軆?nèi)分泌物再吸口、鼻腔內(nèi)分泌物，動作要輕快，切忌在同一部位長時間反復(fù)提插式吸痰，以免損傷氣道，每次吸引時間不超過15 s，2次吸痰時間間隔為2～3 min，吸引器的負(fù)壓一般為4.0～5.3 kPa，吸痰前后應(yīng)吸純氧1～2 min以保證氧的供給[6]；拔管訓(xùn)練：次日晨給患者進(jìn)行脫機(jī)訓(xùn)練，無呼吸困難和血氧飽和度正常后即給予拔管，拔管后給予面罩吸氧，流量5 L/min，繼續(xù)監(jiān)測生命體征。

1.2.2 靜脈通道護(hù)理 患者術(shù)后禁食水，全靠靜脈營養(yǎng)支持治療，因此保護(hù)血管非常重要。在靜脈穿刺時，合理選擇血管，按照先遠(yuǎn)端后近端、先淺后深、兩側(cè)交替的原則[7]；嚴(yán)格無菌操作，保證穿刺成功率，減少患者的痛苦；在輸液過程中，掌握好輸液速度和液體順序，抗生素要按時用，多種藥物之間更換液體前后用生理鹽水沖管，防止交叉反應(yīng)和配伍禁忌，輸液速度調(diào)整好，尤其同時使用多條靜脈通路時，掌握好輸液總速度，補(bǔ)足血容量后仍應(yīng)密切觀察，防止輸液過快、過多超出患者心臟負(fù)荷。

1.2.3 心理護(hù)理 該患者發(fā)生消化道出血和主動脈破裂出血時，病情十分危急，患者非常恐懼，當(dāng)時醫(yī)護(hù)人員的沉著冷靜、忙而不亂，為患者提供了一個很好的心理支持[5]?；颊咿D(zhuǎn)危為安后，患者和家屬感激萬分，但患者擔(dān)心為了給自己救命，一定花費(fèi)很多錢，筆者設(shè)身處地的為患者和家屬著想，尊重、理解并鼓勵患者將心中的擔(dān)憂說出來，并告訴他今天的生命來之不易，再堅(jiān)持一下就完全成功，錢才算沒白花，患者和家屬表示理解和配合。病情穩(wěn)定后，筆者及時將患者搬出搶救室，停用監(jiān)護(hù)儀，藥物使用和檢查化驗(yàn)上，盡量為患者節(jié)約，幫助他解決生活中的困難，給予精神上的安慰，減輕心中的壓力，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 出血停止后，因?yàn)榛颊呤а^多，抵抗力下降，體力嚴(yán)重不支，基礎(chǔ)護(hù)理不容忽視。首先保持室內(nèi)的空氣清潔和患者的充分休息，每天早晚對室內(nèi)進(jìn)行紫外線消毒和定時通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣濕度60%左右，溫度18～22℃；生活不能自理和禁食期間，給予口腔護(hù)理；嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)源性感染；早期囑咐患者絕對臥床，給予骨突受壓處按摩，防止壓瘡，協(xié)助患者變換體位時動作輕柔緩慢，病情平穩(wěn)后協(xié)助患者取半臥位，逐漸下地緩慢行走，囑咐患者不能進(jìn)行劇烈活動和體力勞動。

2 討論

食管支架置入術(shù)后，發(fā)生胸主動脈破裂出血是比較少見且十分兇險(xiǎn)的疾病，隨時危及生命，通過對本例患者的搶救及護(hù)理，筆者最深刻的體會到及時觀察到患者的病情變化，立即采取積極有效的搶救措施，如建立多條靜脈通道快速加壓輸血補(bǔ)液，維持血容量和生命體征的平穩(wěn)，為進(jìn)一步診斷和治療爭取到了寶貴的時間，這充分說明，護(hù)士過硬的基本功是保證搶救成功的關(guān)鍵因素；而恢復(fù)期的護(hù)理是患者能迅速出院的保證，正確進(jìn)行使用呼吸機(jī)期間的護(hù)理是減輕患者并發(fā)癥的有效手段；靜脈管道的是使用是維持患者的生命線；心理護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理是患者治療期間不能忽視的問題，是整體護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，是提升患者治療滿意度的重要手段，筆者治療的不是疾病而患病的人；通過該患者的救治成功，使筆者在急救技術(shù)和危重癥護(hù)理上有了明顯提高。

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