胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)在胸腰椎骨折手術(shù)入路的指導(dǎo)作用

賴志軍 郭漢明 謝惠緘 王新光 康明 陳民

胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)在胸腰椎骨折手術(shù)入路的指導(dǎo)作用

賴志軍 郭漢明 謝惠緘 王新光 康明 陳民

目的探討胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)在胸腰椎骨折手術(shù)入路的指導(dǎo)作用的療效。方法 2006年10月至2010年9月采用收治胸腰椎骨折患者31例。男20例，女11例，年齡35～56歲，平均44.7歲。T11 3例，T12 6例，L1 7例，L2 8例，L3 7例。受傷至手術(shù)時(shí)間7 h～11 d，平均6 d。高處跌傷21例，交通傷10例。所有患者術(shù)前術(shù)后隨訪時(shí)分別拍攝胸腰椎正側(cè)位片、三維CT重建、MRI觀察椎體粉碎和神經(jīng)受壓情況。骨折按Magerl分型：A3型8例，B1型8例，B2型9例，C1型3例，C2型3例。神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)，A級(jí)4例，B級(jí)8例，C級(jí)9例，D級(jí)6例，E級(jí)4例。后路手術(shù)11例，前路手術(shù)12例，前后路手術(shù)8例。結(jié)果術(shù)后28例獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～17個(gè)月，平均13.7個(gè)月，術(shù)前骨折處后凸角度(23.7±11.3)°(13°～38°)，術(shù)后骨折處后凸角度(5.8±0.6)°(-4°～6°)，最后隨訪后凸(0.9±10.6)°。平均手術(shù)時(shí)間 190 min(90～380 min)，平均出血量1680 ml(1260～2540 ml)，平均住院17.4 d(10～24 d)。術(shù)后神經(jīng)功能損傷Frankel評(píng)分有1級(jí)以上的恢復(fù)，在最后的隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)移位。結(jié)論采用胸腰椎損傷分類及損傷評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)胸腰椎骨折手術(shù)入路治療效果好。

脊柱骨折;胸椎;腰椎;手術(shù)入路

對(duì)于胸腰椎骨折形態(tài)多種多樣，椎體粉碎嚴(yán)重采用后路手術(shù)易發(fā)生固定失敗，遲發(fā)后凸畸形，對(duì)于后方韌帶損傷選擇前路手術(shù)擴(kuò)大了，對(duì)于椎體粉碎合并后方韌帶損傷只選擇一個(gè)手術(shù)入路，固定不牢固，易發(fā)生固定失敗。目前胸腰椎手術(shù)入路的選擇仍存在爭議，各種分類方法都不能很好的指導(dǎo)手術(shù)入路。筆者觀察并隨訪一組胸腰椎骨折手術(shù)治療患者，術(shù)前結(jié)合應(yīng)用創(chuàng)傷性胸腰椎損傷分類(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)指導(dǎo)治療胸腰椎骨折31例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年10月至2010年9月采用收治胸腰椎骨折患者31例。男20例，女11例，平均44.7歲(35至56歲)。損傷節(jié)段：T11 3例，T12 6例，L1 7例，L2 8例，L3 7例。受傷至手術(shù)時(shí)間為7 h～6 d，平均4 d。致傷原因：高處跌傷21例，車禍傷10例。所有患者術(shù)前行胸腰椎正側(cè)位片，CT、MRI檢查，了解骨折粉碎程度和神經(jīng)受壓情況。骨折按Magerl分型：A3型8例，B1型8例，B2型9例，C1型3例，C2型3例?；颊叩纳窠?jīng)功采用Frankel分級(jí)：A級(jí)4例，B級(jí)8例，C級(jí)9例，D級(jí)6例，E級(jí)4例。術(shù)前X片檢查：Cobb角13°～38°，平均 23.7°±11.3°，后方韌帶復(fù)合體損傷 11例，前方骨折并神經(jīng)損傷12例，后方韌帶損傷并前方骨折8例。伴腦外傷1例，伴胸部損傷1例。根據(jù)胸腰椎評(píng)分系統(tǒng)選擇手術(shù)入路，后路手術(shù)11例，前路手術(shù)12例，前后路手術(shù)7例。

2 結(jié)果

患者術(shù)后第3天、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)查，以后每隔6個(gè)月復(fù)查，術(shù)后28例獲得隨訪，隨訪時(shí)間7～17個(gè)月，平均13.7個(gè)月。術(shù)前骨折處后凸角度(23.7±11.3)°(13°～38°)，術(shù)后骨折處后凸角度(5.8 ±0.6)°(-4°～6°)，最后隨訪后凸(0.9±10.6)°。平均手術(shù)時(shí)間190 min(90～380 min)，平均出血量1680 ml(1260～2540 ml)，平均住院17.4 d。術(shù)后28例獲得隨訪，隨訪時(shí)間7～17個(gè)月，平均13.7個(gè)月，術(shù)后神經(jīng)功能Frankel分級(jí)有1級(jí)以上的恢復(fù)，術(shù)前A級(jí)4例，恢復(fù)到B級(jí)2例，無恢復(fù)2例，術(shù)前B級(jí)8例，恢復(fù)C級(jí)4例，D級(jí)4例，術(shù)前C級(jí)9例，恢復(fù)D級(jí)5例，E級(jí)4例，術(shù)前E級(jí)4例。術(shù)后融合100%，在最后的隨訪中沒有發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)移位。術(shù)前側(cè)位X線片示胸腰椎骨折后凸角平均25.6°，術(shù)后平均1.2°，末次隨訪時(shí)平均2.8°，叫術(shù)前明顯改善(P＜0.05)。椎管骨性占位術(shù)前平均65.7%，術(shù)后平均2.5%，末次隨訪時(shí)平均1.4%，較術(shù)前明顯改善(P＜0.05)。有1例傷口感染，1例深靜脈栓塞。

3 討論

胸腰椎骨折形態(tài)多種多樣，出現(xiàn)了各種分類系統(tǒng)。胸腰椎損傷評(píng)分系統(tǒng)［1］骨折形態(tài)，壓縮骨折1分，爆裂骨折2分，后方韌帶復(fù)合體損傷，無損傷0分，不確定2分，斷裂3分，神經(jīng)功能狀態(tài)，神經(jīng)根損傷2分，評(píng)分3行非手術(shù)治療，評(píng)分4手術(shù)或非手術(shù)治療，評(píng)分5手術(shù)治療。評(píng)分選擇手術(shù)入路，后方韌帶復(fù)合體損傷選擇后路，前方骨折選擇前路，后方韌帶復(fù)合體損傷和前方骨折選擇前后路。AO分類只是對(duì)骨折形態(tài)的分類，而胸腰椎嚴(yán)重評(píng)分加有神經(jīng)功能的分類。

對(duì)于嚴(yán)重的胸腰椎骨折，椎體受壓超過50%，椎管受壓超過50%，椎板有骨折壓迫神經(jīng)，棘上韌帶、棘間韌帶斷裂，有的骨折會(huì)發(fā)生脫位，椎間盤明顯損傷。對(duì)于這些骨折，單行后路固定，椎管受壓減壓不充分，明顯受壓的椎體有的不能恢復(fù)正常的高度，有的雖恢復(fù)椎體高度，但椎體都是空殼現(xiàn)象，易發(fā)生椎弓根釘斷裂，椎體高度丟失，固定失?。?］。徐寶山等［3］報(bào)告68例胸腰椎爆裂性骨折行后路椎弓根釘內(nèi)固定，內(nèi)固定螺帽螺釘松動(dòng)各1例，螺釘折彎2例，螺釘折斷7例，術(shù)后矯正有丟失，其中有5例Cobb角＞20°，有3例腰痛。張英澤等［4］報(bào)告用椎弓根釘治療625例胸腰椎骨折，椎弓根釘斷裂15例，未植骨融合失敗率7.02%。前路手術(shù)直視下減壓減壓壓充分，植骨融合好［5］。前路手術(shù)可以很好的矯正后凸畸形，沒有器械固定失敗，神經(jīng)功能改善好［6］。沈惠良等［7］報(bào)告前后路治療胸腰椎爆裂骨折的對(duì)比，前路手術(shù)減壓充分，植骨質(zhì)量高，后路手術(shù)遠(yuǎn)期會(huì)發(fā)生矯正角度丟失。胸腰椎骨折形態(tài)多樣，且有的伴有神經(jīng)損傷，Vaccaro等［1］對(duì)胸腰椎骨折進(jìn)行新的分類，不同的分類采用不同的入路，認(rèn)為對(duì)于有不完全神經(jīng)功能損傷且影像學(xué)檢查證實(shí)壓迫來自椎管前方合并椎體后方復(fù)合體結(jié)構(gòu)破壞者行前后路手術(shù)。對(duì)于胸腰椎爆裂骨折形態(tài)多樣，手術(shù)入路根據(jù)椎體壓縮程度、椎管內(nèi)骨性占位程度、是否伴有脊柱后柱結(jié)構(gòu)不穩(wěn)或骨折脫位來決定［8］。前后聯(lián)合入路治療8例胸腰椎爆裂骨折，減壓復(fù)位滿意，脊柱序列和生理曲度基本恢復(fù)正常，隨訪時(shí)未見假關(guān)節(jié)形成和內(nèi)固定失敗，無繼發(fā)生凸畸形發(fā)生。近年不少作者報(bào)道經(jīng)后路切除傷椎減壓固定手術(shù)。郝定宏等［9］報(bào)告36例嚴(yán)重的胸腰椎骨折經(jīng)后路椎體次全切除、鈦網(wǎng)、椎弓根釘重建術(shù)，術(shù)前Cobb角平均為(24.6±4.8)°，術(shù)后為(3.6±1.2) °，骨折愈合時(shí)間平均為5.6個(gè)月，有1例鈦網(wǎng)塌陷，有1例腰3神經(jīng)根損傷。但個(gè)別病例術(shù)中出血多［6］。沈惠良等［10］報(bào)告前后路治療胸腰椎爆裂骨折的對(duì)比，前路手術(shù)減壓充分，植骨質(zhì)量高，后路手術(shù)遠(yuǎn)期會(huì)發(fā)生矯正角度丟失。前后路手術(shù)對(duì)于嚴(yán)重的胸腰椎爆裂骨折固定牢固，無器械固定失敗，高的融合率［11］。前后聯(lián)合入路治療嚴(yán)重胸腰椎骨折脫位，與術(shù)后對(duì)比傷椎高度無明顯丟失，內(nèi)固定未見斷裂及松動(dòng)［12］。夏群等［13］報(bào)告采用創(chuàng)傷性胸腰椎損傷分類與嚴(yán)重度評(píng)分指導(dǎo)胸腰椎骨折的前后路聯(lián)合手術(shù)，效果滿意。陸續(xù)有學(xué)者報(bào)道該分類的可信度、敏感性、特異性［14，15］。

前方椎體骨折壓迫神經(jīng)行后路手術(shù)，易發(fā)生斷釘，減壓不充分。對(duì)于后方韌帶復(fù)合體損傷行前路手術(shù)，手術(shù)較大，正常的椎體破壞，前方椎體骨折合并后方韌帶復(fù)合體損傷只選擇前路或后路，易發(fā)生固定失敗。對(duì)于前后方都損傷的先行后路手術(shù)可以很好的將脫位的骨折復(fù)位，最好用4組釘固定，前路減壓要充分，術(shù)后要注意預(yù)防深靜脈栓塞。單純前路手術(shù)注意勿過度撐開，防止發(fā)生脊柱側(cè)凸畸形，椎間盤清理干凈，保留終板，保證好的植骨融合。

我們采用此評(píng)分系統(tǒng)指導(dǎo)手術(shù)，手術(shù)固定牢固，減壓充分，植骨融合好，并發(fā)癥低，可以早期下地行走，神經(jīng)功能恢復(fù)好。

［1］Vaccaro AR，Lehmnan RA，Hurlbert J ，et al.A new classification of thoracolumbar injuries：the importance of injurymorphology，the integrity of the posterior ligamentous complex and neurologic status.Spine，2005，30(20)：2325-2333.

［2］胡建華，張曉星，茍景躍.胸腰椎骨折手術(shù)入路選擇及療效分析.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27(5)：428-430

［3］徐寶山，唐天駟.經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療胸腰爆裂型骨折的遠(yuǎn)期療效.中華骨科雜志，2002，22(11)：641-646.

［4］張英澤，李寶俊，張奇，等.胸腰椎骨折椎弓根內(nèi)固定術(shù)后失敗原因探討.中華骨科雜志，2009，29(1)：7-11.

［5］王清，王松，王高舉，等.保留椎體后壁的前路技術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27(5)：413-417.

［6］Zahra B，Jodoin A，Maurais G et al.Treatment of thoracolumbar burst fractures bymeans of anterior fusion and cage.Spinal Disord Tech.2012 Feb;25(1)：30-7.

［7］沈惠良，曹立，宋紅星，等.前、后路手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折的療效比較.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(1)：16-19.

［8］夏群，徐寶山，張繼東，等.胸腰椎爆裂骨折手術(shù)入路的選擇.中華骨科雜志，2004，24(12)：718-722.

［9］郝永宏，鄧樹才，馬毅，等.經(jīng)后路椎體次全切除、鈦網(wǎng)及椎弓根釘重建術(shù)治療嚴(yán)重胸腰椎骨折.中華骨科雜志，2009，29(1)：2-6.

［10］李建江，馬信龍，鄧樹才，等.經(jīng)后路椎體次全切除及重建嚴(yán)重胸腰椎骨折.中華骨科雜志，2011，31(7)：761-766.

［11］Machino M，Yukawa Y，Ito K et al.Posterior/anterior combined surgery for thoracolumbar burst fractures-posterior instrumentation with pedicle screws and laminar hooks，anterior decompression and strut grafting.Spinal Cord，2011 Apr;49(4)：573-9.

［12］夏群，徐寶山，張繼東，等.一期同體位前后聯(lián)合入路手術(shù)治療嚴(yán)重胸腰椎骨折脫位.中華骨科雜志，2006，26(7)：433-437.

［13］夏群，劉艷成，徐寶山，等.前后路聯(lián)合手術(shù)治療胸腰椎骨折適應(yīng)證的量化選擇.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(5)：415-419.

［14］Harrop JS，Vaccaro AR，Hurlbert J ，et al.Intrarater and interrater reliability and validity in the assessmentof themechanism of injury and integrity of the posterior ligamnetous complex：a novel injury severity scoring system for thoracolumbar injuries.Invited submission from the Joint Section Meeting on Disordets of the Spine and Perpheral Nerves，March 2005.J Neurosurg Spine，2006，4(2)：118-122.

［15］Whang PG，Vaccaro AR，Poelstra KA，etal.The influence of fracturemechanism and morphology on the reliability and validity of two novel thoracolumbar injury classification systems.Spine，2007，32(7)：791-795.

The thoracolumbar injury classification and severity score(TLICS)in the choice of anterior，posterior or combined surgery for thoracolumbar fractures

LAIZhi-jun，GUO Han-ming，XIE Hui-jian，et al.
Department of Orthopaedics，Huizhou Municipal Central People’s Hospital，Huizhou 516001，China

ObjectiveTo analyze the thoracolumbar injury classification and severity score(TLICS)in the choice of anterior ，posterior or combined surgery for thoracolumbar fractures.M ethods From November 2006 to September2010，31 consecutive patientswith acute thoracolumbar burst fractureswhowere treated in an our unitwere evaluated.Therewere 20 male and 11 female patients in this group.Themean age was44.7 years(range ，35 ～56 years).The fractureswere located at T11 in 3，T12 in 6，L1 in 7，L 2 in 8，and L3 in 7.The mechanisn of injury wasmotor vehicle accident in 10 of the patents，fall from a height in 24.All patients had preoperative anteroposterior and lateral radiographs，computed tomography(CT)scan，and magnetic resonance imaging(MRI)examination tomore fully assess vertrbral comminution and nerve compresssion.According to the classification of Magerl，there were 8 cases of type A3，8 cases of B1，9 cases of B2，3 cases of C1，3 case of C2.Neurologic status based on Frankel classification was atgrade A in four patients，grade B in eight，grade C in 9，grade D in six and grade E in four.Of the 31 patients，11

posterior surgeries ，12 anterior surgeries，and 8 combined anterior and posterior surgeries.ResultsAll patients observed for a minimum of 2 years with a mean follow-up period of13.7months(range，12 ～17months).The kyphosis anglewasmeasured from the superior endplate to the inferior end plate of the fractured vertebral body using the Cobb technique.Themean cobb’s angle was(23.7 ±11.3)°(range ，13°～38°)preoperatively ，(5.8 ±0.6)°(-4°～6°)lordotic post operatively and(0.9 ±10.6)°lordotic at the finalobservation.Themean surgical timewas190minutes(range，90 ～380 minutes)，mean blood losswas1680 ml(range，1260 ～2540 ml) ，and mean hospital stay was 17.4 days(range ，10 ～24 days).No evidence of instrumentation failure such as instrumentation loosening ormotion was observed in the final follow-up radiographuy and and CT images.ConclusionTLICShas facilitate treatmentdecision making of thoracolumbar spinal column injuries.was proved to be an effective treatment for serious thoracolumbar fracture.

Spinal fractures;Thoracic vertebrae;Lumbar vertebrae;Surgical approach

516001 廣東省惠州市中心人民醫(yī)院骨科

1.2 手術(shù)方法 后路手術(shù)，俯臥位，切開皮膚，后路椎弓根釘，胸椎椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)為橫突中軸與關(guān)節(jié)面中外1/3交點(diǎn)處向內(nèi)10°，向尾側(cè)15°，腰椎椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)為橫突中軸與關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)，向內(nèi)15°，打入克氏針透視，開孔，測深，攻絲，擰入椎弓根釘，放入棒，擰入螺母，適當(dāng)撐開。前路手術(shù)，行右側(cè)臥位，術(shù)野皮膚用碘酒酒精消毒，切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜，進(jìn)入膜膜后間隙，腰大肌自前向后剝開，顯露椎體，椎間盤插入克氏針，透視定位，切除傷椎的上下椎間盤，行椎體次全切除，有神經(jīng)癥狀的切除椎體后緣骨塊減壓，傷椎上下椎體打釘，放入鈦網(wǎng)，或自體髂骨，放入聯(lián)接棒，擰緊螺母，固定牢固，傷口放膠管引流一條，依層次縫合各層。術(shù)后用帶支具下地行走，支具固定3個(gè)月。前后路手術(shù)現(xiàn)行后路切開復(fù)位，椎弓根釘內(nèi)固定，在行前路減壓植骨融合術(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)拍攝正側(cè)位X線片、三維CT、MRI。術(shù)后隨訪X片及三維CT，觀察植骨融合情況，Cobb法測量側(cè)位片骨折的局部后凸角(傷椎頭側(cè)椎體的下終板與傷椎尾側(cè)椎體上終板的交角)，軸位CT測量并按下列公式計(jì)算椎管占位百分比(椎管占位=傷椎椎管前后徑/上、下椎體椎管前后徑平均值×100%)。所有數(shù)據(jù)以x± s，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。