腦卒中偏癱上肢功能康復(fù)的技術(shù)與方法①

梁天佳

腦卒中偏癱上肢功能康復(fù)的技術(shù)與方法①

梁天佳

腦卒中后上肢功能障礙的發(fā)生率較高，而且恢復(fù)較為困難，嚴(yán)重影響患者日常生活能力和生活質(zhì)量。本文對(duì)腦卒中后偏癱上肢功能康復(fù)的新技術(shù)、新方法作一綜述。

腦卒中；偏癱；上肢；康復(fù)；綜述

腦卒中后約有85%患者伴有上肢功能障礙[1]，在發(fā)病后半年，腦卒中患者中約50%以上患者的上肢功能障礙仍然存在[2-3]，對(duì)患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。傳統(tǒng)的康復(fù)技術(shù)對(duì)腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)作用不明顯。近年來，腦卒中上肢功能障礙的康復(fù)一直是研究的熱點(diǎn)，也涌現(xiàn)出多種新的治療技術(shù)和方法。本文對(duì)腦卒中后偏癱上肢功能康復(fù)的新技術(shù)、新方法做一綜述。

1 運(yùn)動(dòng)想象技術(shù)

1950年Hossack將大腦在感官?zèng)]有受到相應(yīng)刺激時(shí)產(chǎn)生的一種類似感受器受到刺激時(shí)所產(chǎn)生的反映或者體驗(yàn)定義為心理意象即想象[4]，運(yùn)動(dòng)想象的概念隨后被提出。Page等指出，運(yùn)動(dòng)想象療法作為一種特殊的運(yùn)動(dòng)技巧，可以激活與物理訓(xùn)練相同的肌肉和神經(jīng)區(qū)域[5]。朱士文等的研究顯示，運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法(CIMT)對(duì)腦損傷恢復(fù)期及慢性期的患者都是一個(gè)非常有效的治療方法[6]。運(yùn)動(dòng)想象技術(shù)具有一定的臨床治療效果，目前研究?jī)?nèi)容較廣泛但研究欠深入，面臨著適應(yīng)證的選擇、認(rèn)知和依從性的篩選、指導(dǎo)語的規(guī)范及缺乏有效的檢測(cè)工具等尚待解決的問題，但無疑是一種有效促進(jìn)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)、改善腦血管疾病患者上肢功能的康復(fù)手段，具有積極的意義。

2 雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

目前關(guān)于進(jìn)行雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是否可以促進(jìn)腦血管疾病患者的功能恢復(fù)尚無定論，有許多研究得出慢性腦血管疾病患者使用雙側(cè)運(yùn)動(dòng)療法有利于肢體功能恢復(fù)的結(jié)論。Cauraugh等對(duì)慢性腦血管疾病患者進(jìn)行患側(cè)和健側(cè)腕同時(shí)伸展的研究，結(jié)果表明，雙側(cè)訓(xùn)練比單側(cè)訓(xùn)練效果顯著[7]。Mudie等[8]、Summers等[9]、Luft等[10]及Stinear等[11]使用不同的雙側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)任務(wù)進(jìn)行雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，也得出相似的結(jié)論。雙側(cè)肢體同源性肌肉進(jìn)行對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)時(shí)，兩側(cè)大腦半球相似的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)均得到激活[12-13]，皮質(zhì)間的抑制減弱[14]，從而使患者的神經(jīng)功能得以重組；而當(dāng)患者只使用一側(cè)上肢時(shí)，同側(cè)半球的活動(dòng)將受到抑制，特異性地阻止對(duì)側(cè)上肢產(chǎn)生鏡像運(yùn)動(dòng)[15]。這是雙側(cè)訓(xùn)練的可能機(jī)制。目前尚需要進(jìn)一步研究確定雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果的持久性和使這種特殊訓(xùn)練普及化的方法。

3 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法

實(shí)際運(yùn)動(dòng)技巧的獲得或運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)是引起基本運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)代表區(qū)重組的先決條件，這是CIMT的理論基礎(chǔ)，CIMT方案主要包括3個(gè)方面：最大限度地限制健肢的使用；集中、重復(fù)、強(qiáng)化訓(xùn)練患肢；把訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活中去。其中，集中、強(qiáng)化訓(xùn)練患肢是主要的治療因素。改良的CIMT(mCIMT)是對(duì)健側(cè)肢體不加限制，而對(duì)患肢進(jìn)行大量訓(xùn)練。Yen等的研究表明，mCIMT在提高腦卒中患者的患手功能方面療效顯著[16]。mCIMT與CIMT相比可明顯提高患者進(jìn)行訓(xùn)練的依從性和適應(yīng)性。上肢的CIMT在功能達(dá)到Brunnstrom分期Ⅲ期以上才能顯出效果[17]。畢勝等應(yīng)用fMRI觀察到，腦卒中患者在CIMT治療2周后，患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)其同側(cè)和對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛地激活明顯降低，激活區(qū)主要集中在對(duì)側(cè)的中央前后回，健手運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)側(cè)中央前后回的興奮又重新恢復(fù)[18]，進(jìn)一步說明大腦皮質(zhì)功能重組的使用性依賴。最近，也有研究得出CIMT對(duì)于亞急性腦卒中無效的結(jié)論[19]。功能影像學(xué)研究有可能提供有效或無效的證據(jù)。對(duì)于那些功能恢復(fù)在Brunnstrom分期Ⅲ期以下的患者該如何訓(xùn)練，值得進(jìn)一步研究。

4 音樂運(yùn)動(dòng)療法

Roth等報(bào)道偏癱患者在音樂伴奏下敲鼓時(shí)動(dòng)作的穩(wěn)定性、流暢性及準(zhǔn)確性增加，而沒有音樂伴奏時(shí)敲鼓動(dòng)作僵硬、混亂，并發(fā)現(xiàn)音樂可以調(diào)節(jié)肱二頭肌及肱三頭肌的肌電活動(dòng)[20]。研究表明，音樂屬于節(jié)律性聽覺刺激，它通過興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元調(diào)節(jié)肌肉的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)對(duì)于這種聽覺刺激的反應(yīng)非常靈敏[21-22]。節(jié)律性聽覺刺激可以直接改善腦血管疾病偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能，尤其在動(dòng)作的穩(wěn)定性方面，而且這種改善不是通過學(xué)習(xí)逐步達(dá)到的。今后對(duì)于音樂的選擇將是一個(gè)重點(diǎn)的研究方向，另外對(duì)于音樂聯(lián)合不同的運(yùn)動(dòng)療法的療效比較還有待于進(jìn)一步研究。

5 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是一種利用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生一種模擬真實(shí)事物的虛擬環(huán)境，通過多種傳感設(shè)備使用戶投入到該環(huán)境中，實(shí)現(xiàn)用戶與該環(huán)境直接進(jìn)行自然交互的技術(shù)[23]。Adamovich等設(shè)計(jì)了針對(duì)手功能訓(xùn)練的遠(yuǎn)程虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的運(yùn)動(dòng)療法[24]。目前虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在某些疾病康復(fù)治療方面取得令人驚奇的成果，可以有效解決傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法的局限性，但相關(guān)研究目前尚處于初級(jí)階段，且尚有一些不足之處，如缺乏相關(guān)治療和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、系統(tǒng)的交互性實(shí)現(xiàn)還不是很好、較好的虛擬設(shè)備較為昂貴等，但隨著虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)本身的不斷發(fā)展，以及該技術(shù)在康復(fù)治療領(lǐng)域的不斷推廣和深入，必將推動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)的日臻完善。

6 腦-機(jī)接口技術(shù)

是在大腦和計(jì)算機(jī)或其他電子設(shè)備之間建立不依賴于常規(guī)大腦信息輸出通路(外周神經(jīng)與肌肉組織)的全新通訊和控制技術(shù)?？梢灾苯油ㄟ^大腦來表達(dá)想法或操縱設(shè)備而不需要語言或動(dòng)作，這可以有效增強(qiáng)身體嚴(yán)重殘疾的患者與外界交流或控制外部環(huán)境的能力，以提高其生存質(zhì)量[25]。此項(xiàng)技術(shù)目前還不成熟，但隨著計(jì)算機(jī)科學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)、數(shù)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科的不斷發(fā)展和融合，該項(xiàng)技術(shù)必將日臻完善并在腦血管疾病偏癱患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)中得到較好的應(yīng)用。

7 肌電生物反饋治療

肌電生物反饋是采用傳感器將肌肉電信號(hào)經(jīng)過放大濾波處理后轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢愿兄囊暵犘盘?hào)并反饋給患者，患者根據(jù)這些反饋信號(hào)對(duì)偏癱肢體進(jìn)行調(diào)控。由患者主動(dòng)參與引發(fā)的肌電信號(hào)，經(jīng)反饋對(duì)大腦皮質(zhì)進(jìn)行重復(fù)刺激，形成相應(yīng)的條件反射，興奮大腦皮層相應(yīng)區(qū)域，從而有助于中樞神經(jīng)功能重組[26]。目前這一技術(shù)已應(yīng)用于臨床康復(fù)工作中。姜穩(wěn)妮等的研究提示，肌電生物反饋療法可以明顯促進(jìn)偏癱后上肢肌力恢復(fù)[27]。向桃等的研究顯示，肌電生物反饋治療可顯著改善偏癱患者腕背伸功能[28]。程安龍等的研究認(rèn)為，肌電生物反饋療法可以明顯促進(jìn)偏癱后上肢功能恢復(fù)[29]。肌電生物反饋對(duì)上肢功能的作用有待于大樣本多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

8 經(jīng)顱磁刺激(TMS)

TMS技術(shù)是一種全新的無痛、無創(chuàng)、安全的神經(jīng)電磁生理學(xué)技術(shù)，其原理是置于頭部的線圈產(chǎn)生脈沖磁場(chǎng)，在頭部產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而刺激相應(yīng)的腦神經(jīng)元，磁刺激皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)可以直接興奮大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞，也可以興奮皮質(zhì)脊髓束到骨骼肌的整個(gè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，從而能引起大腦功能的興奮或抑制。TMS還可以降低突觸傳導(dǎo)的閾值，使突觸興奮性增加，從而形成新的傳導(dǎo)通路，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)[30-31]。Lefaucheur等[32]、楊雅琴等[33]、王輝蘭等[34]研究均顯示，TMS可明顯提高腦卒中患者的Fugl-Meyer評(píng)定和Barthel指數(shù)評(píng)分，表明TMS可明顯改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力。

9 機(jī)器人輔助康復(fù)治療

Mehrholz等的研究顯示，機(jī)器人訓(xùn)練對(duì)于腦卒中后上肢功能障礙患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能和力量有改善效果，但患者的日常生活能力提高不明顯，可能與實(shí)驗(yàn)誤差有關(guān)[35]。Sugar等根據(jù)人體關(guān)節(jié)的自由度設(shè)計(jì)的外骨骼式佩戴機(jī)器人幫助患者進(jìn)行訓(xùn)練，也取得較好效果[36-37]。雖然機(jī)器人輔助運(yùn)動(dòng)干預(yù)技術(shù)在腦血管疾病偏癱康復(fù)治療方面國內(nèi)外研究都取得較大進(jìn)展，但是目前的研究仍然處于初級(jí)階段，缺少大樣本的臨床應(yīng)用研究，臨床應(yīng)用方面仍任重道遠(yuǎn)。

10 小結(jié)

腦卒中后偏癱上肢功能障礙的恢復(fù)較為困難，一直以來康復(fù)效果不盡理想。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，許多新的康復(fù)治療技術(shù)不斷被引入到腦卒中偏癱上肢康復(fù)中來。我們要根據(jù)患者情況及家屬的康復(fù)目標(biāo)，早期介入，持之以恒，綜合采取多種康復(fù)治療措施，制定科學(xué)合理的康復(fù)治療方案，爭(zhēng)取達(dá)到最佳的康復(fù)效果。

[1]Broke JG,Lankhorst JG,Rumping K,et al.The long term outcome of arm function after stroke:results of a follow-up study[J].Disabil Rehabil,1999,21(8):357-364.

[2]Kwakkel GW,Wagenaar RC,Twisk JW,et al.Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebral-artery stroke:a randomized trial[J].Lancet,1999,354(9174):191-196.

[3]Wilkinson PR,Wolfe CD,Warburton FG,et al.A long term follow up of stroke patients[J].Stroke,1997,28:507-512.

[4]李麗,白玉龍.運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中患者康復(fù)治療臨床應(yīng)用的進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(12):1131-1133.

[5]Page SJ,Levine P,Leonard AC.Effects of mental practice on affected limp use and function in chronic stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,2005,86:399-402.

[6]朱士文,李義召,宋成忠.強(qiáng)迫療法聯(lián)合想象療法治療偏癱患者上肢功能障礙[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2007,13(2):131-132.

[7]Cauraugh JH,Kim S.Two coupled motor recovery protocols are better than one:electromyogram-triggered neuromuscular stimulation and bilateral movements[J].Stroke,2002,33(6):1589-1594.

[8]Mudie MH,Matyas TA.Responses of the densely hemiplegic upper extremity to bilateral training[J].Neurorehabil Neural Repair,2001,15(2):129-140.

[9]Summers JJ,Garry MI,Kagerer FA,et al.Bilateral training and recovery of upper arm function after stroke[C].10th International Symposium on Motor Control,Sofia,Bulgaria,2004.

[10]Luft AR,McCombe-Waller S,Whitall J,et al.Repetitive bilateral arm training and motor cortex activation in chronic stroke:a randomized controlled trial[J].JAMA,2004,292(15):1853-1861.

[11]Stinear JW,Byblow WD.Rhythmic bilateral movement training modulates corticomotor excitability and enhances upper limb motricity poststroke:a pilot study[J].J Clin Neurophysiol,2004,21(2):124-131.

[12]Cohen LG,Meer J,Tarkka I,et al.Congenital mirror movements abnormal organization of motor pathways in two patients[J].Brain,1991,114(Pt 1B):381-403.

[13]Lacroix S,Havton LA,Mckay H,et al.Bilateral corticospinal projections arise from each motor cortex in the macaque monkey:a quantitative study[J].J Comp Neurol,2004,473(2):147-161.

[14]Stinear JW,Byblow WD.Disinhibition in the human motor cortex is enhanced by synchronous upper limb movements[J].J Physiol,2002,543(Pt1):307-316.

[15]Duque J,Mazzocehio R,Dambrosia J,et al.Kinematically specific interhemispheric inhibition operating in the process of generation of a voluntary movement[J].Cereb Cortex,2005,15(5):588-593.

[16]Yen JG,Wang RY,Chen HH,et al.Effectiveness of modified constraint induced movement therapy on upper limb function in stroke subjects[J].Acta Neurol Taiwan,2005,14(1):16-20.

[17]Bonifer NM,Anderson KM,Arciniegas DB.Constraint-induced therapy for moderate chornic upper extremity impairment after stroke[J].Brain Inj,2005,19(5):323-330.

[18]畢勝,馬林,甕長水,等.動(dòng)態(tài)功能核磁共振成像在強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法治療腦卒中上肢偏癱中的應(yīng)用研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2003,18(12):719-723.

[19]Brogardh C,Vestling M,Sj?lund BH.Shortened constraint-induced movement therapy in subacute stroke-no effect of using a restraint:a randomized controlled study with independent observers[J].J Rehabil Med,2009,41(4):231-236.

[20]Roth EA,Wisser S.Music therapy－the rhythm of recovery[J].Case Manager,2004,15(3):52-56.

[21]李靖,王旭東.國外音樂運(yùn)動(dòng)療法的研究現(xiàn)狀[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2006,28(3):204-206.

[22]Patrick G.The effects of vibroacoustic music on symptom reduction[J].IEEE Eng Med Biol Mag,1999,18(2):97-100.

[23]徐麗麗,吳毅.虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在腦卒中患者手功能康復(fù)中的應(yīng)用[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29(2):136-138.

[24]Adamovich SV,Merians AS,Boian R.A virtual reality based exercise system for hand rehabilitation post-stroke:transfer to function[C].Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc,2004,7:4936-4939.

[25]王新光,鄒凌,段鎖林,等.腦機(jī)接口技術(shù)的研究與進(jìn)展[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2008,12(39):7722-7724.

[26]朱琳.肌電生物反饋在卒中患者中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2006,12(2):177.

[27]姜穩(wěn)妮,李春梅,董海燕.肌電生物反饋與康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中上肢肌力恢復(fù)的對(duì)比分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,7(21):5088-5089.

[28]向桃,羅倫,伍明全,等.肌電生物反饋療法對(duì)腦卒中偏癱患者腕背伸功能影響的臨床研究[J].華西醫(yī)學(xué),2010,25(4):705-706.

[29]程安龍,馬燕紅,沈曉燕.肌電生物反饋治療對(duì)中風(fēng)偏癱患者上肢功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2002,24:112-113.

[30]Rossini PM.Brain redundancy:responsivity or plasticity[J].Ann Neurol,2001,48(1):128-130.

[31]黃曉琳,韓肖華,郭鐵成.電針聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激對(duì)急性腦缺血大鼠VEGF及其受體Flk-1表達(dá)的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2004,26(10):581-583.

[32]Lefaucheur JP.Stroke recovery can be enhanced by using repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)[J].Neurophysiol Clin,2006,36(3):105-115.

[33]楊雅琴,邢德利,趙性泉,等.經(jīng)顱磁刺激對(duì)急性腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2005,11(7):516-517.

[34]王輝蘭,朱治山,李剛.經(jīng)顱磁刺激在腦梗死患者偏癱肢體功能康復(fù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(13):2336-2338.

[35]Mehrholz J,Platz T,Kugler J,et al.Electromechanical and robot-assisted arm training for improving arm function and activities of daily living after stroke[J].Stroke,2009,40:e392-e393.

[36]Sugar TG,He JP,Koeneman EJ,et al.Design and control of RUPERT:A device for robotic upper extremity repetitive therapy[J].IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng,2007,15(3):336-346.

[37]Nef T,Mihelj M,Kiefer G,et al.ARMin-exoskeleton for arm therapy in stroke patients[C].ICORR 2007.IEEE 10th International Conference on In Rehabilitation Robotics,2007-06-13～15:68-74.

Techniques and Approaches of Rehabilitation of Upper Limb Function in Hemiplegic Patients after Stroke(review)

LIANG Tian-jia.Department of Rehabilitation,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,Guangxi,China

The incidence of upper limb dysfunction of stroke patients was high,and the recovery was difficult,which has serious impact on their activities of daily living and quality of life.This article reviewed the new techniques and methods for hemiplegic patients after stroke.

stroke;hemiplegia;upper limb;rehabilitation;review

[本文著錄格式]梁天佳.腦卒中偏癱上肢功能康復(fù)的技術(shù)與方法[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(6):518-520.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.006

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市530021。作者簡(jiǎn)介：梁天佳(1975-)，男，廣西隆安縣人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：康復(fù)醫(yī)學(xué)。

R743.3

A

1006-9771(2012)06-0518-03

2012-03-31

2012-04-06)

·基礎(chǔ)研究·