作業(yè)療法在腦卒中患者康復(fù)中的重要性①

徐勝林，趙菁，何龍文，沈敏，蔡嫻穎

作業(yè)療法是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分。最初是歐洲啟蒙時代精神病學(xué)中道德治療的成果(moral treatment，又稱精神治療)。后來梅耶的理論與實踐，為現(xiàn)代作業(yè)治療學(xué)提供了哲學(xué)基礎(chǔ)。60年代初，美國作業(yè)治療學(xué)家瑪莉·賴利(Mary Reilly)提出，作業(yè)治療的核心就蘊藏在其早期的方法之中，其焦點應(yīng)置于人類的作業(yè)活動上，她指出作業(yè)活動對人體機能的重要性。進行機體活動，人能夠創(chuàng)造性地調(diào)整自己的思想、感情，以達到輕松處世，并與世相融的目的?！白鳂I(yè)行為(occupational behavior)”一詞，也成為作業(yè)治療實踐模式中的綜合概念和術(shù)語。它以梅耶的學(xué)說——人需要工作、娛樂和休息之間的平衡為基礎(chǔ)，其主要成分是：人為達到自己的目的而行動的能力。

作業(yè)療法是應(yīng)用于日常生活、工作和娛樂有關(guān)的作業(yè)活動和工藝過程，指導(dǎo)殘疾者或已恢復(fù)部分功能的患者，有目的和有選擇地進行某項活動，進一步改善其軀體、心理和社會方面功能的治療方法[1]，目的是提高生活質(zhì)量，使之重新回歸家庭與社會。腦卒中所致偏癱嚴重影響患者及其家屬的日常生活和工作。本文就腦卒中所致偏癱患者康復(fù)中作業(yè)療法的重要性及其意義綜述如下。

1 作業(yè)療法與腦卒中的基本概念

1.1 作業(yè)療法的定義 作業(yè)療法就是將有目的的活動用于治療因機體損傷或疾病、心理社會機能障礙、發(fā)育或?qū)W習殘疾、貧窮及文化差異或衰老過程所致功能受限的個體，以最大限度地使其保持獨立、防止殘疾及維持健康[2]，最大限度地改善與提高自理、工作及休閑娛樂等日常生活能力。

作業(yè)活動是作業(yè)療法的核心。作業(yè)是指對個人自理、工作和閑暇活動的積極參與[3]。作業(yè)被視為有目標的和精心設(shè)計的活動，而這些活動可以使人創(chuàng)造有意義和美好的生活[4]。作業(yè)活動既是作業(yè)療法的治療手段，又是作業(yè)療法的目標。

1.2 腦卒中 腦卒中是腦中風的學(xué)名，是一種急性起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。在我國是常見病、多發(fā)病。隨著診療技術(shù)水平的不斷提高，急性腦卒中救治率明顯地得到提高，然而致殘率在其存活者中高達80%以上[5]?；颊叽嬖谄c為主的肢體功能障礙。腦卒中給人類健康和生命造成極大威脅，給患者帶來極大痛苦，家庭及社會負擔沉重。

隨著醫(yī)學(xué)模式和疾病譜的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)界普遍認識到傳統(tǒng)結(jié)局指標難以全面反映健康內(nèi)涵，評價患者的疾病狀態(tài)。作為個體軀體、心理、社會功能狀態(tài)代表的生活質(zhì)量指標逐漸被作為評估臨床療效、疾病預(yù)后的重要指標。20多年來，生活質(zhì)量研究備受矚目，成為一個國際性的研究熱點，在腦卒中領(lǐng)域中的相關(guān)研究日益增多[6]。因此，康復(fù)治療是提高腦卒中患者生活質(zhì)量的重要手段。

2 作業(yè)療法與腦卒中康復(fù)

偏癱是腦卒中患者發(fā)病后最常見的功能障礙，患者還會出現(xiàn)感覺、吞咽、言語、視力、認知、精神、心理和社會關(guān)系[7-8]等方面的功能障礙，這些都將嚴重影響患者的生活質(zhì)量(quality of life)，同時腦卒中也造成了患者周圍環(huán)境的急劇變化，而患者生活質(zhì)量的優(yōu)劣則是其心理、生理、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境、宗教、個人信仰等諸多方面的綜合體現(xiàn)[9]。減少患者功能障礙，提高其生活質(zhì)量，使之回歸家庭，乃至重返社會是康復(fù)早期就應(yīng)關(guān)注的問題，也順應(yīng)當代康復(fù)醫(yī)學(xué)以功能為導(dǎo)向的研究方向。

作業(yè)療法在腦卒中的康復(fù)過程中，有著不可替代的作用。作業(yè)治療以幫助患者提高生活質(zhì)量為目標，對腦卒中患者最終治療為目的，令他們在家居、工作及生活中獲得最大的獨立性。姚繼紅等對21例腦卒中患者經(jīng)過平均(33.05±15.91)d的作業(yè)治療，日常生活活動能力的Barthel指數(shù)顯著高于治療前，上肢功能評定也顯著高于治療前[10]。

2.1 功能性作業(yè)療法改善患者功能和活動能力 作業(yè)療法關(guān)注于腦卒中患者的運動功能、生活能力、社會和娛樂活動能力的提高，促進患側(cè)受損功能的恢復(fù)，促進健側(cè)功能的代償，訓(xùn)練輔助器具的使用，預(yù)防受傷肢體的失用性改變，防治并發(fā)癥，促進受損神經(jīng)的再生。以及運動和感覺功能的恢復(fù)，提高患者功能獨立水平[11]。由此表明作業(yè)療法對日常生活活動能力、綜合運動功能有重要意義。國外隨機對照研究選擇腦卒中患者107例(53例作業(yè)治療組，54例普通治療對照組)，通過作業(yè)治療后，進行廣義日常生活活動評定，Barthel指數(shù)評定和健康問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，3個月后作業(yè)治療組廣義日常生活活動和Barthel指數(shù)評分明顯優(yōu)于普通治療對照組，并且在6個月后的廣義日常生活活動評定中的運動能力也顯示出明顯差異。作業(yè)治療組患者的工作能力健康問卷調(diào)查評分明顯低于對照組，說明作業(yè)治療在出院后短期內(nèi)可以提高腦卒中患者的功能[12]。Legg等將1258例患者分為9組，隨機給予日常生活活動能力訓(xùn)練，在降低治療費用和減少廢用發(fā)生方面有顯著意義，進一步證明作業(yè)治療對腦卒中患者的全面康復(fù)具有積極意義[13]。

2.2 作業(yè)療法利于患者的整體康復(fù) 作業(yè)療法在治療過程中并非僅僅針對運動功能的治療[14]，大量而持續(xù)的作業(yè)治療是全面影響腦卒中患者日常生活活動能力、參與社會活動能力、社會心理活動能力、認知能力和感知能力的綜合康復(fù)的良好干預(yù)[15-18]。Latham等研究954例腦卒中患者，隨機分為兩組，一組給予為期11.8 d的平均每天39.4 min的作業(yè)治療，另一組給予一些普通康復(fù)干預(yù)治療，結(jié)果顯示，作業(yè)治療對整體治療的效果更明顯[19]。戴玲等將33例腦血管意外后接受偏癱康復(fù)的患者，分為一般康復(fù)治療組和作業(yè)治療組，分別于治療前和治療結(jié)束時，用Fugl-Meyer評價法的上肢主動運動功能與Barthel指數(shù)，對兩組患者偏癱側(cè)上肢的運動和日常功能進行評估，結(jié)果顯示，作業(yè)治療組Fugl-Meyer評價功能積分與Barthel指數(shù)積分改善均明顯好于一般治療組[20]。閆彥寧等對11例左側(cè)偏癱伴單側(cè)空間忽略(unilateral spatial neglect,USN)患者進行書面作業(yè)活動和一般作業(yè)活動，主要內(nèi)容：①空間視覺掃描練習：利用姿勢鏡進行床邊坐位、站立平衡的作業(yè)活動；②閱讀訓(xùn)練；③針對性的日常生活活動訓(xùn)練和指導(dǎo)以及對患者和家屬的單側(cè)空間忽略(USN)知識宣教。每天30 min，每周5 d，共進行8周。與治療前基線比較，治療后忽略癥狀改善，平衡功能改善，日常生活活動能力明顯提高[21]。Tsang等對35例腦卒中患者隨機分成兩組，一組給予4周的作業(yè)治療及改善半側(cè)空間忽略的康復(fù)技術(shù)，另一組僅僅給予一般的康復(fù)治療，結(jié)果作業(yè)治療組改善明顯。由此可見作業(yè)療法對認知、知覺能力有影響[22]。近年來，在認知康復(fù)中提倡早期和多學(xué)科的介入，并認為作業(yè)療法在認知康復(fù)中發(fā)揮著一定的作用[23-24]。Sackley等對118例以家庭康復(fù)為主的腦卒中偏癱患者隨機分為兩組，一組給予普通康復(fù)治療，另一組在普通治療的基礎(chǔ)上給予作業(yè)治療，在3個月和6個月分別予以Barthel指數(shù)評定，結(jié)果顯示作業(yè)治療組明顯提高患者戶外運動能力[25]。

2.3 作業(yè)治療與患者的全程康復(fù) 作業(yè)治療是以患者及其家庭為中心的治療方法，提供從醫(yī)院到社區(qū)的全程治療方案。通過改善患者的日常生活活動能力，從而改善患者的生存質(zhì)量。朱自欽將56例急性期腦出血患者隨機分為兩組，對照組28例，按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療后行自我鍛煉；康復(fù)組28例，在早期即給予康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練時間1～3個月，平均66 d。結(jié)果提示兩組上肢功能及手指功能均有提高，但訓(xùn)練組比對照組提高顯著(P＜0.01)[26]，說明急性期腦出血偏能癱患者進行早期作業(yè)治療能明顯提高肢體功能，提高日常生活活動能力。在早期的腦卒中康復(fù)中，朱美紅等研究100例腦卒中偏癱患者隨機分為對照組50例和觀察組50例，對照組接受常規(guī)的臨床藥物治療及運動療法，觀察組除接受與對照組相同的治療外，同時還進行系統(tǒng)的早期作業(yè)治療[27]，結(jié)果觀察組治療后用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評定量表簡表(WHOQOL-BREF)各領(lǐng)域的評分及總分、Fugl-Meyer得分、Barthel指數(shù)明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)，提示早期系統(tǒng)的作業(yè)治療可以明顯改善急性腦卒中患者的生活質(zhì)量及運動功能。De Wit等將49例偏癱患者分為2組，一組給予標準的神經(jīng)康復(fù)治療，一組給予運動療法和作業(yè)療法，結(jié)果顯示，運動療法和作業(yè)療法具有可靠的療效[28]。Egan等對晚期腦卒中康復(fù)的隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)給予作業(yè)治療組的主動活動恢復(fù)更好[29]。臨床上影響作業(yè)治療的因素很多如年齡、尿失禁、認知障礙、精神紊亂等，但盡可能早的讓腦卒中患者接受作業(yè)治療，已經(jīng)在臨床達成共識[30]。由此，作業(yè)治療是一種參與到腦卒中全程康復(fù)中的治療方法。

2.4 作業(yè)治療可提高患者的康復(fù)樂趣，降低醫(yī)療費用 腦卒中的康復(fù)，是一個長期的持續(xù)的過程，需要醫(yī)生及其家人的共同努力。作業(yè)療法中的娛樂療法，可以提高患者的積極參與性與趣味性，有利于患者主動積極的進行治療[31]。作業(yè)療法可更大范圍地提高患者的功能和日常生活活動能力。相關(guān)研究證實，作業(yè)治療可以減少患者的住院時間，從而降低整個醫(yī)療系統(tǒng)的花費。在家庭中有目的的作業(yè)治療，可明顯提高患者參與康復(fù)的積極性，從整體成本來講，降低治療費用[32-33]，減輕家庭負擔。

2.5 作業(yè)治療對死亡率的影響 早期而有效的作業(yè)治療干預(yù)可以降低腦卒中患者出院后3個月內(nèi)的死亡率[34]，但是對于腦卒中患者的長期影響(12個月以后)尚無明確證據(jù)。Sturm等國外學(xué)者先后研究也證實，全面的作業(yè)治療有利于提高患者的日常生活活動能力，提高生存質(zhì)量，從而減少患者住院時間和病死率[35]。

3 結(jié)語

作業(yè)療法是讓患者個人參與到家庭和社會的紐帶，需要醫(yī)生和患者及其家屬的共同努力，從患者的個人功能潛力和需要出發(fā)，經(jīng)過作業(yè)訓(xùn)練和治療，使患者逐步適應(yīng)家庭和社會環(huán)境?，F(xiàn)在國內(nèi)對急性期腦卒中康復(fù)的作業(yè)治療十分重視，但在恢復(fù)期堅持持續(xù)的作業(yè)治療并沒有引起足夠重視。

作業(yè)療法在腦卒中致偏癱患者的全程干預(yù)中有著積極重要的作用。目前臨床康復(fù)中，對于患者肢體肌力、關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)訓(xùn)練已經(jīng)給予足夠的重視，但如果忽視作業(yè)療法，必然影響康復(fù)的進程以及患者全面的康復(fù)，對患者的生活、工作技能的恢復(fù)將產(chǎn)生較大的影響。尤其對于腦卒中偏癱患者，后遺癥的存在更應(yīng)早期在物理治療的基礎(chǔ)上重視作業(yè)治療，盡早提高患者日常生活能力，減少依賴性，更好地投入訓(xùn)練，使康復(fù)治療更有效，最大程度地提高其日后的生活質(zhì)量，以更加積極愉快的態(tài)度回歸社會。

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