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    手術(shù)治療腰椎間盤突出癥652例體會(huì)

    2012-01-24 03:12:20王涵陳希玲
    關(guān)鍵詞:椎板體征腰椎間盤

    王涵 陳希玲

    腰椎間盤突出癥手術(shù)治療在基層醫(yī)院已廣泛開(kāi)展。現(xiàn)就我院自2001年4月至2012年4月間,采用小切口手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的652例回顧分析如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 652例中,男326例,女326例,年齡18~73歲,平均年齡37.2歲。有明顯外傷史68例,占10.43%,突出部位經(jīng)手術(shù)證實(shí)29例為L(zhǎng)4~5;L5~S1共18例;L3-4共1例;L4~5、L5~S1兩個(gè)間隙均有共4 例。

    1.2 手術(shù)方法 在連續(xù)硬膜外麻醉下,經(jīng)小切口長(zhǎng)度5~6 cm,采用椎板開(kāi)窗,半椎板切除,全椎板切除施行髓核摘除術(shù),隨訪時(shí)間3個(gè)月~2年。

    2 結(jié)果

    結(jié)合實(shí)際情況及隨訪情況,統(tǒng)計(jì)如下:優(yōu):繼續(xù)從事原來(lái)工作,癥狀完全消失,無(wú)腰腿痛及感覺(jué)異常567例,占86.92%;良:留有腰痛和腰部不適,無(wú)腿痛及感覺(jué)障礙,不影響正常工作62例,占9.51%;可:留有腰腿疼痛及下肢感覺(jué)異常,影響正常工作,但癥狀較術(shù)前減輕21例,占3.22%;差:腰腿疼痛比術(shù)前無(wú)明顯改善,有加重趨勢(shì),仍不能從事正常工作,需再次手術(shù)2例,占0.31%。優(yōu)良率96.43%。

    3 體會(huì)

    腰椎間盤突出癥是腰椎間盤的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激神經(jīng)根引起的一系列癥狀和體征。主要診斷依據(jù):①腰痛伴下肢放射痛;②受累椎間隙棘突旁側(cè)明顯壓痛及下肢放射痛;③直腿抬高試驗(yàn)(+),加強(qiáng)試驗(yàn)(+);(④患側(cè)下肢存在感覺(jué)障礙,肌力減退,腱反射減弱或消失;⑤影像學(xué)證實(shí)。筆者體會(huì)手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

    3.1 詳細(xì)搜集病史,全面細(xì)致檢查,經(jīng)MRI、CT影像證實(shí)。做到癥狀、體征、影像三者相互吻合,是手術(shù)成功的關(guān)鍵。部分腰椎間盤突出癥其誘因不典型,痛點(diǎn)不明確。僅訴因腰扭傷、勞累、受涼、咳嗽、負(fù)重等誘發(fā),且癥狀出現(xiàn)輕重不等,出現(xiàn)向下肢放射痛,且放射痛部位不一樣,所以搜集病史時(shí),就應(yīng)初步考慮可能突出的是哪個(gè)間隙。腰椎間盤突出癥因突出的部位不同而有不同的癥狀群和體征,可為臨床體征定位提供依據(jù)。如L3~4椎間盤突出,L4神經(jīng)受累,可有向大腿前側(cè)或小腿前內(nèi)側(cè)放射疼及麻木,股四頭肌無(wú)力,可出現(xiàn)膝反射減弱,股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。L4~5間隙椎間盤突出,L5神經(jīng)根受累,可有向小腿前外側(cè)、足背部或趾放射疼及麻木,可出現(xiàn)伸肌肌力減弱,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。

    L5~S1椎間盤突出,S1神經(jīng)根受累,可出現(xiàn)向小腿外側(cè),足跟及足背外側(cè)放射痛或麻木,足趾跖屈肌肌力減弱,踝反射減弱,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等。MRI、CT檢查可以準(zhǔn)確提示突出部位,有腰椎間盤突出而不出現(xiàn)神經(jīng)根壓迫癥狀。

    3.2 術(shù)前結(jié)合癥狀、體征、影像結(jié)果相互考證。定位診斷仍有模糊時(shí),術(shù)中應(yīng)特別謹(jǐn)慎。如術(shù)中見(jiàn)突出物不激惹神經(jīng)根或不足以解釋患者病情,則需探查出現(xiàn)體征的可能間隙,同時(shí)也應(yīng)特別提防L4~5椎間盤突出較大時(shí),它可能出現(xiàn)L4~5、L5~S1突出的癥狀和體征。本組652例中,有63例(占9.62%),探查了兩個(gè)椎間隙,其中14例在另一間隙見(jiàn)到神經(jīng)根受壓情況較前間隙更重,筆者認(rèn)為癥狀、體征、影像結(jié)合可基本定位,術(shù)中仍需就所見(jiàn)神經(jīng)根情況作必要推敲和補(bǔ)充,以避免選錯(cuò)或遺漏病變部位。

    3.3 腰椎間盤突出常與腰椎管狹窄及側(cè)隱窩狹窄和神經(jīng)根管狹窄并存,在追求保持腰椎穩(wěn)定的同時(shí),應(yīng)注意徹底解決神經(jīng)根壓迫。我們對(duì)50歲以下患者如X線片示腰椎退變不明顯,MRI、CT未見(jiàn)椎管狹窄者,均采用小切口椎板開(kāi)窗髓核摘除,保留關(guān)節(jié)突,以增加腰椎穩(wěn)定性。對(duì)大部分有腰椎退變,多采用擴(kuò)大開(kāi)窗,徹底消除對(duì)神經(jīng)根激惹和壓迫的隱患。50歲以上患者,采用半椎板切除,以保證遠(yuǎn)期效果,有12例行全椎板切除。

    3.4 嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證。有腰椎滑脫的患者,做單純髓核摘除,會(huì)增加腰椎的不穩(wěn)定性,使癥狀及滑脫加重,必須同時(shí)做脊柱內(nèi)固定復(fù)位,及椎板間、橫突間或椎體間植骨融合。

    3.5 術(shù)前切口準(zhǔn)確定位,是小切口手術(shù)治療比較關(guān)鍵的一步。術(shù)前從腰椎正位X線片,了解髂脊最高連線所對(duì)應(yīng)腰椎的位置,可以術(shù)前準(zhǔn)確定位。近幾年利用 C型臂可精確定位。

    3.6 采用小切口,患者易接受,對(duì)脊柱后柱的穩(wěn)定性破壞少,創(chuàng)傷小,術(shù)中創(chuàng)面小,滲出少,術(shù)野清晰,縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后康復(fù)快,患者可以更快恢復(fù)正常工作。

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