青年念珠菌肺炎1例報(bào)告

孫璇 胡源

1 病例資料

患者男性，16歲。10 d前因受涼出現(xiàn)干咳，自行服阿莫西林、蓮花清瘟膠囊，療效欠佳。后出現(xiàn)咳嗽、咳黃白痰，量少，不宜咳出，體溫39℃，入我院治療，診斷不詳，胸片示:左肺下葉炎性病變，給予頭孢西丁鈉3 d，發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀無(wú)緩解，5月7日高熱40℃，給予頭孢曲松后，出現(xiàn)皮疹，抗過(guò)敏處理后皮疹消退。8日入新疆醫(yī)科大學(xué)一附院急診科，給予頭孢曲松加痰熱清靜脈點(diǎn)滴后全身出現(xiàn)皮疹，給予馬來(lái)酸氯苯那敏片、地塞米松抗過(guò)敏，皮疹無(wú)消退，為進(jìn)一步診治，門(mén)診以“肺炎肺結(jié)核”待排收住呼吸科。發(fā)病以來(lái)，患者間斷高熱，咳嗽時(shí)伴胸痛，胸悶氣短，體重?zé)o明顯改變。查體:體溫37℃，心率88次/min，呼吸22次/min，血壓120/70 mm Hg。聽(tīng)診:左肺叩診濁音，左上肺可聞及濕啰音。2012年5月5日胸片示:左肺下葉炎性病變。2012年5月8日CT示:左肺上葉肺炎，雙側(cè)胸腔積液。血常規(guī):白細(xì)胞10.10×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.80%，淋巴細(xì)胞百分比10.40%。HIV檢查陰性。入院診斷為:社區(qū)獲得性肺炎過(guò)敏性體質(zhì)。給予氨曲南靜脈點(diǎn)滴一次，阿奇霉素片0.5 g/d口服，療效不佳。5月11日患者夜間體溫最高39.5℃。追問(wèn)病史，患者居住宿舍有大量發(fā)霉污物。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞13.90×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77.10%，淋巴細(xì)胞百分比10.90%。真菌感染檢測(cè):念珠菌(MA)和曲霉(GMA)陰性。氣管鏡檢查:管腔通暢，可見(jiàn)偽膜，少量白色分泌物，考慮結(jié)核不除外，給予異煙肼片，鹽酸乙胺丁醇，吡嗪酰胺片口服診斷性抗結(jié)核治療，利奈唑胺600 mg2次/d靜脈點(diǎn)滴抗感染，氟康唑400 mg/d靜脈點(diǎn)滴抗真菌治療。5月14日患者咳痰量少，可咳出。深部痰真菌培養(yǎng):白色念珠菌。確診為念珠菌肺炎，停用抗結(jié)核藥。5月16日咳嗽、咳痰癥狀較前明顯減輕。CT回報(bào)示:左肺上葉肺炎，與5月8日CT相比范圍縮小，雙側(cè)胸腔積液完全吸收。患者出院。囑患者繼續(xù)氟康唑片400 mg/d口服一個(gè)月。

2 討論

患者高熱，咳嗽時(shí)伴胸痛，胸悶氣短，痰不易咳出，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例均升高，換用多種廣譜抗生素，癥狀無(wú)明顯改善。根據(jù)侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則［1］:擬診侵襲性肺部真菌感染(IPFI):至少符合1項(xiàng)宿主因素，肺部感染的1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征。該患者肺部真菌感染的診斷依據(jù):(1)宿主因素:長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療。該患者無(wú)長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素史，但在住院期間頻繁更換抗生素。(2)臨床特征:符合次要特征:①肺部感染的癥狀和體征。②影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影。③持續(xù)發(fā)熱96 h，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效。

醫(yī)師考慮到患者居住環(huán)境有大量發(fā)霉污物，認(rèn)為真菌感染為該患者的主要致病因素，同時(shí)不排除合并細(xì)菌感染。積極地給予了抗真菌治療，患者癥狀很快好轉(zhuǎn)。3 d后，支氣管肺泡灌洗液鏡檢發(fā)現(xiàn)念珠菌進(jìn)一步證實(shí)了真菌感染。

臨床上侵襲性肺部真菌感染的發(fā)病率明顯上升，IPFI臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期診斷困難［2］，多數(shù)條件致病性真菌所致感染與細(xì)菌性感染同時(shí)存在。易造成誤診，漏診是住院患者的一個(gè)致命性的威脅。對(duì)于該患者又沒(méi)有長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、低蛋白血癥、有創(chuàng)機(jī)械通氣、惡性腫瘤、肺結(jié)核等真菌感染的危險(xiǎn)因素，醫(yī)生更難以診斷。

因此，在臨床工作中，如遇廣譜抗菌藥物治療無(wú)效的感染，即使是沒(méi)有真菌感染危險(xiǎn)因素的年輕患者，醫(yī)師也應(yīng)考慮到真菌感染的可能，積極追問(wèn)患者居住環(huán)境，并進(jìn)行相應(yīng)的組織病理學(xué)、病原學(xué)或影像學(xué)檢查，以明確診斷。

［1］中國(guó)侵襲性肺部真菌感染工作組.侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(21):1748-1751.

［2］趙娜，陳虹，陶娟.侵襲性肺部真菌感染危險(xiǎn)因素分析.西部醫(yī)學(xué)，2012，24(1):21-23.