對臨床醫(yī)學(xué)生“神經(jīng)病學(xué)”的教學(xué)體會

劉 丹 李 昕

1）內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 包頭 014010 2）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450014

21世紀(jì)是“腦”的世紀(jì)已成為醫(yī)學(xué)界的普遍共識，因而神經(jīng)病學(xué)也成為醫(yī)學(xué)本科專業(yè)一門重要的臨床課程。神經(jīng)病學(xué)有著不同于其他學(xué)科的特性：疾病復(fù)雜，有特殊的“定向—定位—定性”的診斷程序；“神經(jīng)科”癥狀具有廣泛的覆蓋性，經(jīng)常涉及其他系統(tǒng)疾病，需要有整體的思維方式；診斷越來越依賴于輔助檢查，如CT、MRI、肌電圖、腦電圖、神經(jīng)活檢、肌肉活檢等；神經(jīng)科急、危、重癥多，對生命威脅程度高；疾病難治，一些疾病目前尚無有效的治療方法，如變性病、遺傳病、惡性腫瘤等；神經(jīng)科基礎(chǔ)理論復(fù)雜、抽象，往往難以理解和記憶，神經(jīng)系統(tǒng)疾病實踐性強(qiáng)，需要有極強(qiáng)的歸納、分析和邏輯推理能力才可能學(xué)好這門課程。長期以來，在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)過程中形成了“滿堂灌”、“填鴨式”的固定教學(xué)方式，絕大多數(shù)教師先復(fù)習(xí)神經(jīng)解剖知識，在此基礎(chǔ)上講述各部位損害后的臨床表現(xiàn)。這種教學(xué)模式雖然比較系統(tǒng)、完整、便于講解，但學(xué)生只是被動的接受神經(jīng)解剖知識，往往不能把理論的解剖知識與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷結(jié)合起來，只能死記硬背一些部位損害的臨床表現(xiàn)，學(xué)生們普遍感到學(xué)習(xí)困難、枯燥乏味、“望而生畏”，教學(xué)效果很差，教師本人雖然付出大量努力，但也對教學(xué)質(zhì)量很不滿意，卻常常感嘆現(xiàn)在的學(xué)生不努力、不刻苦，而不去反思自己的教學(xué)方法。因此，現(xiàn)有的神經(jīng)病學(xué)的課程設(shè)計及教學(xué)方法都迫切需要改進(jìn)，以適應(yīng)新時代、新階段的要求。我從事神經(jīng)病學(xué)理論授課十多年，結(jié)合以上情況，不斷改進(jìn)、調(diào)整教學(xué)理念和教學(xué)方法，總結(jié)了一些教學(xué)體會。

1 將人文教育引入神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)中——激發(fā)學(xué)生的興趣

“興趣”是學(xué)習(xí)和一切行為最好的動力。世界著名心理學(xué)家皮亞杰在《教育科學(xué)與兒童心理學(xué)》一書中曾說過：“所有智力方面的工作都依賴于興趣”。如果沒有興趣，學(xué)生是很難進(jìn)行深入學(xué)習(xí)和實踐的，只能是為了考試、為了成績而“死記硬背”、“敷衍了事”。神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展走過了漫長的歷史，其自身發(fā)展蘊(yùn)含了豐富的歷史知識和典故［1-2］，如能將具有人文背景、凝聚著歷代神經(jīng)病學(xué)家心血和無私奉獻(xiàn)的歷史知識演化為鮮活、真實的故事穿插在課堂教學(xué)之中，可能會起到“先聲奪人”的教學(xué)效果，強(qiáng)烈地激發(fā)起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。比如在進(jìn)行“重癥肌無力“教學(xué)時，我首先講述了重癥肌無力（MG）發(fā)現(xiàn)和命名的歷史：維吉尼亞州年代記中記載，美洲土著酋長Opechancanough患病后出現(xiàn)全身肌肉無力，極度的疲勞導(dǎo)致他行走困難，眼瞼也不能抬起。他死于1664年，據(jù)推測患有MG，這是第1例被詳細(xì)記錄的MG 患者，距今已有300余年。英國內(nèi)科醫(yī)生Willis最早在1672年報告了1例“疲勞性肌無力”的患者，有肌無力和“晨輕暮重”表現(xiàn)，第一次將該病作為一個獨(dú)立的疾病予以報道；約200年后法國醫(yī)生Herard描述了該病肌無力的波動性，Erb（1878）和Goldflam（1893）明確地闡述了本病的特點，并指出可發(fā)生延髓麻痹。Jolly（1895）首次將該病命名為重癥肌無力，并證明可通過重復(fù)刺激運(yùn)動神經(jīng)使“疲勞”肌肉不斷地應(yīng)答電流刺激而復(fù)制出肌無力。Compbell和Bramwell（1900）以及Oppenheim（1901）提出MG 是由于神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙所致，明確了MG 的臨床概念和發(fā)病機(jī)制。1901 年Laquer 和Weigert首次注意到MG 與胸腺瘤的關(guān)系，1905 年Buzzard發(fā)表了MG 臨床病理的詳細(xì)分析，指出了胸腺異常以及肌肉淋巴細(xì)胞浸潤，他還指出MG 與甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves?。┯忻芮嘘P(guān)系，現(xiàn)在我們都知道它們存在共同的自身免疫基礎(chǔ)。20世紀(jì)30年代始，Mary Walker（1934）認(rèn)識到MG 的癥狀類似于箭毒中毒，而毒扁豆堿作為膽堿酯酶抑制劑用于拮抗箭毒。她發(fā)現(xiàn)毒扁豆堿可以迅速緩解肌無力癥狀，因此抗膽堿酯酶藥物成為治療MG 的主要藥物。40年代開始采用胸腺摘除術(shù)，50年代中期新斯的明已成為MG 的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，60年代開始普遍應(yīng)用皮質(zhì)類固醇及其他免疫抑制劑，70年代運(yùn)用血漿交換療法，90年代應(yīng)用大劑量免疫球蛋白沖擊治療肌無力危象等，現(xiàn)在MG 靠以上各種療法綜合治療，已使大多數(shù)患者臨床癥狀長期得到緩解，并且病死率顯著下降。從上述講解中學(xué)生們會像記住故事情節(jié)一樣非常容易地記住MG 發(fā)現(xiàn)和發(fā)展的歷史，記住MG 特殊的臨床癥狀和體征，還了解到許多疾病的發(fā)現(xiàn)和闡明到治愈的過程通常要許多人付出努力，有時會需要數(shù)百年、數(shù)代人的努力。將人文教育、歷史故事引入到神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中，不僅使神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)充滿了趣味性、人文性，不再枯燥乏味，極大地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，而且，也是最重要的——將對學(xué)生的人文素質(zhì)教育產(chǎn)生潛移默化的影響，讓學(xué)生們了解到任何科學(xué)、任何疾病的發(fā)現(xiàn)和發(fā)展都不是一帆風(fēng)順的，而是一個艱辛的歷史過程，是前輩醫(yī)學(xué)家們在神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域執(zhí)著探索和鉆研的歷史，從中學(xué)習(xí)他們科研的思路和無私奉獻(xiàn)的精神，培養(yǎng)學(xué)生們的刻苦鉆研精神和優(yōu)秀堅韌的品質(zhì)，為日后成長為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師打好基礎(chǔ)。

此外，目前由于體制和社會的發(fā)展使得醫(yī)患之間溝通日趨困難，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，要想成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，醫(yī)師的溝通能力顯得尤為重要。向?qū)W生講述一些患者主動無償?shù)暮献?，他們在診斷和治療中所忍受的痛苦，對自身疾病的記錄，以及配合各種試驗性治療和身后無償捐獻(xiàn)進(jìn)行尸體解剖的歷史故事，讓學(xué)生了解到患者也為神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展做出不可磨滅的貢獻(xiàn)，增加學(xué)生與患者之間的相互理解，增進(jìn)他們“同甘共苦、榮辱與共”的親切感，消弱現(xiàn)在社會上醫(yī)患之間的互相猜忌、互相抵觸，為培養(yǎng)學(xué)生成為熱愛患者、無私奉獻(xiàn)的白衣天使奠定堅實的思想基礎(chǔ)。

2 結(jié)合PBL教學(xué)法

PBL（Problem-Based Leaming）即“以問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)方法，是近年來國際上受到廣泛重視的一種教學(xué)模式，是1969年美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)提出的一種教學(xué)模式［3］，該方法與傳統(tǒng)的教學(xué)方法有很大不同，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，而不是以傳統(tǒng)的教師講授為主。實施PBL 教學(xué)的基本過程：設(shè)置情景，提出問題；自主學(xué)習(xí)，收集資料；分組討論，分析歸納；總結(jié)評價，檢測矯正。PBL教學(xué)通過學(xué)生的自主探究和協(xié)作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力和創(chuàng)新精神，突出了“課堂是靈魂，學(xué)生是主體，教師是關(guān)鍵”的教學(xué)理念?，F(xiàn)在的大學(xué)生思維活躍，喜歡思考，具有很強(qiáng)的主動學(xué)習(xí)、解決問題的能力，不喜歡灌輸式的被動教育方式。PBL 教學(xué)方法是適應(yīng)現(xiàn)代大學(xué)生特點的方法。在具體實施PBL 教學(xué)法時，教師要把討論的病例或問題事先告訴學(xué)生，讓學(xué)生帶著提出的問題，查閱大量相關(guān)的文獻(xiàn)資料，同時對相關(guān)解剖、疾病等知識進(jìn)行復(fù)習(xí)，課堂中，教師針對提出的問題組織學(xué)生討論，討論中要緊緊圍繞提出的問題為中心，善于啟發(fā)學(xué)生，還要隨時準(zhǔn)備回答學(xué)生提出的各種問題。討論完畢，老師應(yīng)該對討論結(jié)果進(jìn)行點評，同時要對問題中的難點進(jìn)行詳細(xì)的分析，最后總結(jié)歸納所學(xué)的重點和難點。楊諦［4］等通過學(xué)生問卷調(diào)查和試卷考核的方式進(jìn)行PBL 教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)法的對比研究表明，PBL教學(xué)模式深受學(xué)生歡迎，且PBL 教學(xué)組考核成績高于傳統(tǒng)教學(xué)組（P＜0.01）。因此，大量教學(xué)實踐證明，PBL模式培養(yǎng)了學(xué)生交流、溝通、表達(dá)的綜合能力，增強(qiáng)了團(tuán)隊合作意識，加深了對知識的理解和運(yùn)用，這是傳統(tǒng)教學(xué)模式所不能比擬的。PBL教學(xué)能夠培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，擴(kuò)展解決問題的思路，顯著提高學(xué)生們的主動性和積極性，充分發(fā)揮探索和創(chuàng)新精神，全面提高學(xué)生的綜合能力，對適應(yīng)現(xiàn)代社會發(fā)展的腳步，培養(yǎng)創(chuàng)造型、開拓型、應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才有著重大的意義。

3 病案導(dǎo)入式教學(xué)法的應(yīng)用

病例導(dǎo)入教學(xué)法是以典型病案為單位，根據(jù)教學(xué)大綱要求和學(xué)生實際水平，充分調(diào)動教與學(xué)的積極性，發(fā)揮以教師為主導(dǎo)和學(xué)生為主體的雙邊活動作用，從而實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，培養(yǎng)學(xué)生智能的一種教學(xué)方法［5-6］。病案導(dǎo)入式教學(xué)法始于1910年的美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，1958年我國首都醫(yī)科大學(xué)首先開設(shè)了“病案分析課”?！安“笇?dǎo)入式教學(xué)法”與一般示教病例的主要區(qū)別是它需要教師做出周密的教程設(shè)計；此外，該教學(xué)方法中的典型病例可補(bǔ)充和完善病房病例的不足和病例的不典型性，以保障教學(xué)內(nèi)容的高質(zhì)量完成。這一過程實施中，教師要充分備課，精心設(shè)計神經(jīng)科常見且典型的病例；病案內(nèi)容要適于教學(xué)大綱的要求；病案內(nèi)容完整，形式多樣；提出的問題要以臨床診斷、鑒別診斷及治療為主，適當(dāng)涉及病理生理、解剖等基礎(chǔ)知識，但不超越教學(xué)目標(biāo)、范圍。一般提前將設(shè)計好的病例和問題發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生根據(jù)自己已經(jīng)掌握的神經(jīng)病學(xué)知識，結(jié)合主動查找相關(guān)資料及知識對病例進(jìn)行分析。在下一節(jié)課時從該具體病例入手，講述該疾病的概述、流行病學(xué)、病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及特點、診斷、鑒別診斷、治療和預(yù)后等。如在進(jìn)行腦血管病授課中，以病例導(dǎo)入法教學(xué)模式，引入1例晨起突發(fā)起病，一側(cè)肢體無力、麻木，伴構(gòu)音不清，舌僵，口角歪斜，流涎1h的典型病例。針對該病例提出如何建立腦血管病診治的臨床思路的問題，啟發(fā)學(xué)生思考、討論。最后，授課老師要對學(xué)生的討論進(jìn)行總結(jié)，詳細(xì)剖析病例，幫助學(xué)生建立神經(jīng)系統(tǒng)定位-定性的診斷思路，引導(dǎo)學(xué)生從抽象的神經(jīng)系統(tǒng)理論知識轉(zhuǎn)化為具體的神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷、鑒別診斷的方法。醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的科學(xué)，需要培養(yǎng)把理論轉(zhuǎn)化為實踐的“應(yīng)用型”人才，而不是“死記硬背、高分低能”的醫(yī)學(xué)生，因此，通過病案導(dǎo)入式教學(xué)法，能夠調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，鍛煉學(xué)生獨(dú)立思考問題、解決問題的能力，快速建立疾病正確診療的思路，實現(xiàn)理論與實踐相結(jié)合的目標(biāo)，使學(xué)生在輕松愉快中消化、掌握復(fù)雜抽象的神經(jīng)病學(xué)理論知識，明顯提高教學(xué)效果，是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中非常重要的教學(xué)模式。

4 形象化教學(xué)方法的應(yīng)用

神經(jīng)病學(xué)是神經(jīng)科學(xué)的臨床分支，涉及神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)、分子生物學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)等學(xué)科，內(nèi)容繁多，理論深奧，抽象和立體思維要求高。因此如能在教學(xué)的過程中采用形象化教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)其對神經(jīng)病學(xué)的興趣，會使復(fù)雜、深奧的神經(jīng)病學(xué)理論更容易被學(xué)生接受和掌握，提高教學(xué)效果。

形象化教學(xué)是指應(yīng)用圖片、動畫、影像資料、真實的病人素材、授課者模仿典型的癥狀和體征等將神經(jīng)病學(xué)不易被學(xué)生理解的復(fù)雜深奧理論具體化，引導(dǎo)學(xué)生由文字到畫面，由平面到立體，由感性到理性認(rèn)識，把書面理論、文字語言轉(zhuǎn)化為視聽語言，使學(xué)生能直接觀察、認(rèn)識、領(lǐng)會教學(xué)內(nèi)容，也可以應(yīng)用類比的方法將神經(jīng)病學(xué)的知識點與社會、自然現(xiàn)象和問題聯(lián)系起來，便于學(xué)生理解和記憶，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣［7］。其形式內(nèi)容多樣，包括：（1）多媒體幻燈片的應(yīng)用。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，可以充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，制作精美的解剖圖片，神經(jīng)走行示意圖和動畫演示等幻燈片，可以使抽象的神經(jīng)解剖知識具體化、形象化，轉(zhuǎn)化為直接的視覺記憶符號，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高課堂注意力，強(qiáng)化教學(xué)效果；（2）神經(jīng)疾病典型體征，癥狀的視頻。神經(jīng)疾病的體征和癥狀比較特殊，如“舞蹈樣動作、前沖步態(tài)、偏癱步態(tài)、靜止性震顫、鴨步、全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作、失神發(fā)作等等”，學(xué)生如果沒見過這些表現(xiàn)，即使用大量的語言或文字描述也很難講清楚，這些表現(xiàn)究竟是什么樣的，學(xué)生始終不能有正確的認(rèn)識。如果應(yīng)用視頻圖像記錄患者的癥狀和體征，既省力又清晰明了，學(xué)生反映印象深刻，終身難忘，下次在臨床中一碰見，很容易得到正確的判斷；（3）臨床見習(xí)中接觸、檢查真實的病例，可以讓學(xué)生對神經(jīng)疾病有更直觀的、全面的感受和認(rèn)識，我們經(jīng)常聽到醫(yī)生說，這種病例實習(xí)時我見過，印象深刻，一輩子也忘不了，就是形象化教學(xué)的效果。同時增加學(xué)生對患者同情和所遭受疾病痛苦的理解，加強(qiáng)學(xué)生的基本素質(zhì)教育［6］；（4）授課者模擬患者的癥狀和體征，為學(xué)生提供直觀的疾病范例可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氣氛，加強(qiáng)師生之間互動，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性；（5）應(yīng)用類比的方法將神經(jīng)疾病中的問題與社會、自然等現(xiàn)象相比較，通過聯(lián)想的學(xué)習(xí)方法，增加其感知和理解神經(jīng)病學(xué)知識的深度，便于其記憶。

總之，隨著神經(jīng)病學(xué)知識近年來突飛猛進(jìn)的發(fā)展、更新，需要教師不斷進(jìn)行神經(jīng)病學(xué)教學(xué)理念的更新，改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，摒棄過去填鴨式、灌輸式的教學(xué)方式，不斷反思、不斷提高教師自身素質(zhì)、不斷完善神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)模式和方法，使教學(xué)過程轉(zhuǎn)變?yōu)閺母行缘嚼硇?，然后從理性又到感性的反?fù)循環(huán)，充分利用多種行之有效的教學(xué)手段，提高教學(xué)質(zhì)量，使得整個教學(xué)活動和模式更加合理化、科學(xué)化，激發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考、探索的能力，使神經(jīng)病學(xué)教學(xué)過程實現(xiàn)理論專業(yè)知識和臨床實踐和諧地結(jié)合，建立神經(jīng)病學(xué)獨(dú)特臨床思維模式，為培養(yǎng)優(yōu)秀的神經(jīng)病學(xué)臨床和科研工作者不斷努力。

［1］宋波，王景濤，付振強(qiáng).神經(jīng)疾病專題講座在神經(jīng)病學(xué)研究生臨床技能訓(xùn)練中的應(yīng)用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（11）：封底.

［2］王維治，付錦，邱浩彰.世界神經(jīng)病學(xué)發(fā)展史［J］.中華神經(jīng)科雜志，2003，36（6）：471-476.

［3］李敬誠，張莉莉，周瑜，等.PBL教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（13）：1 685-1 686.

［4］楊諦，仇麗鴻，李子木，等.PBL教學(xué)模式在口腔內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用與思考［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，（12）：117-118.

［5］Eshach H，Bitterman H.From case-based reasoning to problem-based learning［J］.Acad Med，2003，78（5）：491-496.

［6］宋波，王景濤.多種教學(xué)模式在研究生神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（19）：58-60.

［7］苗旺，王蕾，談頌，等.形象化教學(xué)在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（15）：64-65.