進展期硬膜外血腫診治探討

孟少華 劉 疆 張 斌

河南確山縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 確山 463200

我們把顱腦損傷后遲發(fā)血腫及不穩(wěn)定性硬膜外血腫歸類于進展期硬膜外血腫，遲發(fā)血腫是顱腦損傷后首次CT未發(fā)現(xiàn)血腫，病情變化后再次CT掃描發(fā)現(xiàn)的硬膜外血腫。而不穩(wěn)定型硬膜外血腫是指首次CT掃描發(fā)現(xiàn)少量的硬膜外血腫，病情變化后再次CT掃描發(fā)現(xiàn)血腫較前增加需手術(shù)處理。而進展期硬膜外血腫發(fā)病隱匿，危害性大。我科1995－01－2011－12共收治硬膜外血腫220例，其中進展期硬膜外血腫39例，占硬膜外血腫發(fā)生率的17.73%，現(xiàn)就其臨床特點、發(fā)病機制、診斷及治療分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組進展期硬膜外血腫39例，男29例，女10例；年齡15～67歲，平均41.5歲。致傷原因：交通傷21例（53.8%），打擊傷8例（20.5%），高處墜落傷6例（10.3%），跌倒傷3例（7.7%），其他傷1例（2.6%）。頭痛、嘔吐15例，躁動、抽搐3例。顱蓋骨折32例，顱底骨折3例，腦挫裂傷5例，硬膜下血腫1例，肢體肌力減退32例，胸腹外傷3例。

1.2 頭顱CT掃描 39例進展期硬膜外血腫病例均行2次以上CT掃描，首次CT掃描時間傷后1～8h，平均1.6h，第1次CT掃描未發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫18例，不穩(wěn)定性硬膜外血腫占21例。病情變化后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)硬膜外血腫18例。21例不穩(wěn)定性硬膜外血腫的血腫量均較前明顯增加，CT掃描血腫量30～50mL 12例，＞50～80mL 13例，＞80～120 mL 18例，＞120mL 16例，39例CT掃描均伴有不同程度中線結(jié)構(gòu)移位，腦室、腦池受壓。

1.3 方法 39例進展期硬膜外血腫均采用手術(shù)治療，單純硬膜外血腫清除骨瓣復(fù)位11例，血腫清除＋去骨瓣減壓28例。去骨瓣減壓指征：血腫量大，術(shù)前意識障礙合并有腦挫裂傷、硬膜下血腫、瞳孔散大的病例。術(shù)后給予監(jiān)測瞳孔、神志、肢體活動、生命體征變化、電解質(zhì)、血氣分析、血氧飽和度（SPO2）、血糖、肝腎功能等。定時翻身、皮膚護理，保持呼吸道通暢。常規(guī)給予甘露醇、呋塞米脫水治療，應(yīng)用白蛋白加強脫水治療。術(shù)后應(yīng)用激素3d，常規(guī)應(yīng)用神經(jīng)保護劑，甲氰咪胍或雷尼替丁預(yù)防消化道出血，胃腸功能恢復(fù)后置胃管，倡導(dǎo)營養(yǎng)液胃管滴入進行營養(yǎng)支持，胃腸功能不恢復(fù)者，給予20%脂肪乳、氨基酸等腸外營養(yǎng)?；謴?fù)期應(yīng)用活血化瘀藥物，腦細(xì)胞代謝激活劑，高壓氧及神經(jīng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組39例進展期硬膜外血腫治療隨訪6個月，按Jennett和Bond提出治療結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)，良好22例，中殘9例，重殘5例，死亡3例，病死率7.7%。死亡原因：2例死于腦干功能衰竭，呼吸驟停，1例死于嚴(yán)重的肺部感染，多器官功能衰竭。

3 討論

39例進展期硬膜外血腫中遲發(fā)硬膜外血腫占18例，遲發(fā)硬膜外血腫是指顱腦損傷后首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，經(jīng)過一段時間后或病情變化后再次復(fù)查CT出現(xiàn)的血腫，或清除一側(cè)血腫后而在不同部位又發(fā)現(xiàn)的硬膜外血腫。隨交通便利就診時間縮短及CT的普及該類血腫有增加的趨勢，血腫的出現(xiàn)較隱匿，臨床醫(yī)生易輕視，有些病例入院時神志清楚，缺乏相應(yīng)的神經(jīng)定位體征，初次CT檢查未見血腫存在，或僅見顱骨骨折或顱縫分離征象，而忽視必要的臨床觀察，在入院數(shù)小時后，病人短期內(nèi)出現(xiàn)煩躁不安、意識障礙、單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大而復(fù)查CT出現(xiàn)硬膜外血腫。本組18例遲發(fā)硬膜外血腫中，有2例入院后在詢問病史、體檢時，意識清楚，瞳孔等大等圓，肢體活動正常，初次CT檢測未見顱內(nèi)異常，1例僅見冠狀縫分離現(xiàn)象，1h后病人惡心、嘔吐，煩躁不安，意識障礙加重，很快進入昏迷狀態(tài)，傷側(cè)瞳孔散大，繼而對側(cè)瞳孔散大，復(fù)查CT見該側(cè)巨大硬膜外血腫，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。外傷性遲發(fā)性硬膜外血腫的早期診斷，早期治療對改善預(yù)后有很重要意義，過分依靠首次CT及入院時癥狀體征而忽視遲發(fā)性硬膜外血腫的發(fā)生，缺乏動態(tài)的臨床觀察，不僅會延誤診斷治療，還可能造成重殘或死亡。本組18例遲發(fā)型硬膜外血腫中，1例因缺乏動態(tài)觀察，待復(fù)查CT時雙側(cè)瞳孔散大，即使手術(shù)清除血腫后，終因腦干功能衰竭而死亡。遲發(fā)性硬膜外血腫雖然發(fā)病比較隱匿，但只要臨床醫(yī)生有足夠的責(zé)任心和掌握診斷技巧，亦可將病死率降低到最低。筆者認(rèn)為存在下列情況之一者應(yīng)高度懷疑遲發(fā)型硬膜外血腫的發(fā)生：（1）首次CT發(fā)現(xiàn)顱骨骨折的病人，尤其是骨折線較寬或跨竇處的骨折，硬膜外血腫發(fā)生的可能性大。（2）入院時神志清楚，繼而進入煩躁不安、劇烈頭痛、嘔吐，進入嗜睡或昏迷狀態(tài)的病人。（3）瞳孔的觀察具有重要意義，若隨意識障礙程度加深出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，遲發(fā)血腫的可能性大。（4）出現(xiàn)偏癱或偏身感覺障礙，單側(cè)或雙側(cè)病理征陽性者。（5）生命體征的改變出現(xiàn)Cushing三聯(lián)征現(xiàn)象，提示有進行性顱內(nèi)壓增高應(yīng)引起重視。

遲發(fā)硬膜外血腫的發(fā)生機制目前尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：（1）交通便利就診時間縮短，CT普后，CT檢查較早，可重復(fù)檢查CT，遲發(fā)硬膜外血腫診斷較前高。（2）顱腦損傷早期不適當(dāng)脫水劑應(yīng)用，顱內(nèi)壓降低，壓閉效應(yīng)降低，使原破裂的血管再次活動出血形成血腫。（3）顱外破裂的血管出血緩慢經(jīng)過寬大顱骨骨折縫隙進入硬膜外形成不凝固的硬膜外血腫［1］。（4）傷后疼痛、煩躁、嘔吐使顱內(nèi)壓瞬間增加，使原來挫傷的顱內(nèi)血管內(nèi)壓增加而再次出血，形成遲發(fā)性硬膜外血腫。（5）顱腦損傷后隨時間延長，原挫傷的小血管變性壞死出血而形成遲發(fā)性硬膜外血腫。（6）顱腦損傷、血腫清除、去骨瓣減壓使對側(cè)壓力填塞效應(yīng)降低，原已破損血管或板障血管出血而形成遲發(fā)性的對側(cè)硬膜外血腫［2］。（7）顱腦損傷局部二氧化碳及釋放酶的副產(chǎn)物增加及血管痙攣等諸因素可能導(dǎo)致血管壞死再出血，形成遲發(fā)性硬膜外血腫。

不穩(wěn)定性硬膜外血腫在臨床上亦不少見，本組39例進展期硬膜外血腫中，不穩(wěn)定硬膜外血腫占21例，不同于遲發(fā)性硬膜外血腫，指首次CT掃描已存在少量硬膜外血腫，經(jīng)過一段時間病情變化后再次復(fù)查CT血腫體積較前增大，該類血腫較易引起臨床重視，只要嚴(yán)密觀察，及時復(fù)查CT均可得到及時治療。筆者認(rèn)為有下列情況之一者，可能出現(xiàn)血腫進展：（1）受傷時間短，顱骨骨折縫分離寬大。（2）跨竇及跨腦膜血管走行的骨折。（3）臨床癥狀體征，如頭痛、嘔吐、意識障礙及肢體偏癱加重，可能存在血腫進展。不穩(wěn)定硬膜外血腫的治療：血腫＜30mL，一般情況好，可行保守治療。保守治療期間脫水藥物用量應(yīng)小或不用，嚴(yán)密觀察，及時復(fù)查CT。若出現(xiàn)以下情況可改手術(shù)治療：（1）血腫量＞30mL，CT示腦室、腦池受壓或消失，中線結(jié)構(gòu)移位＞1mm。（2）血腫量雖然＜30mL，但合并有該側(cè)腦挫裂傷、硬膜下血腫，CT示中線結(jié)構(gòu)移位＞0.5～1mm，意識狀況由清楚漸進入嗜睡或朦朧狀態(tài)，尤其近顳部的硬膜外血腫，手術(shù)指征應(yīng)適當(dāng)放寬。

總之，進展期硬膜外血腫發(fā)病隱匿、進展迅速，需臨床醫(yī)生加強責(zé)任心，密切觀察病情變化，隨時復(fù)查CT，及時做出進一步的處理，只有這樣才能提高該病的診斷率，提高救治成功率。

［1］ 吳玉勤，陳習(xí)，岳善龍，等.急性液性硬膜外血腫的成因及治療［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2005，7（2）：131.

［2］ 董吉榮，江吉堯，朱誠，等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因及防治［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15（1）：5.