陣發(fā)性心房顫動致腦栓塞臨床分析

黃寶和 是明啟 常 海

河南焦作煤業(yè)集團中央醫(yī)院神經(jīng)科一區(qū) 焦作 454000

心房顫動（AF）是臨床最常見的快速型心律失常之一，陣發(fā)性心房顫動（PAF）占初診心房顫動患者的35%～45%［1］，隨訪5a內(nèi)復(fù)發(fā)63.2%，24.7%發(fā)展為永久性心房顫動［2］。永久性心房顫動是腦栓塞的常見原因，已引起廣大臨床工作者的重視，但有關(guān)陣發(fā)性心房顫動致腦栓塞的報道較少。本文回顧性調(diào)查16例陣發(fā)性心房顫動致腦栓塞患者的臨床資料，旨在探討其危險因素、臨床表現(xiàn)、防治方法，提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2005—2011年收治的臨床確診為PAF致腦栓塞16例，男9例，女7例；年齡40～76歲，平均64.3歲。

1.2 輔助檢查及診斷依據(jù) 16例患者入院時行頭顱CT平掃，血脂、肝功能、血糖、FT3、FT4、TSH檢查，入院后7d內(nèi)持續(xù)ECG監(jiān)護，行頭顱MRI／MRA、經(jīng)胸超聲心動圖。心源性腦栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）突發(fā)神經(jīng)功能障礙并迅速達到癥狀最高峰；（2）有栓塞來源的心臟病，經(jīng)心臟聽診、心電圖、動態(tài)心電圖及超聲心動等證實；（3）頭CT檢查顯示梗死灶。

陣發(fā)性房顫標(biāo)準(zhǔn)［4］：7d內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者，一般持續(xù)時間＜48h，但反復(fù)發(fā)作；動態(tài)心電圖上房顫持續(xù)30s以上就定義為1次房顫發(fā)作。將這些患者的危險因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及治療和預(yù)后進行匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 既往史 高血壓13例，卒中或TIA 9例，冠心病3例，糖尿病7例。

2.2 臨床癥狀 16例均急性起?。ň驮\時距起病平均4.1 h），神經(jīng)功能缺損數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘之內(nèi)達高峰，6h內(nèi)入院。發(fā)病時狀態(tài)：10例日?；顒樱?例體力活動，2例休息。表現(xiàn)為不同程度的意識障礙11例（68.75%），肢體活動障礙14例（87.5%），Broca失語6例（37.5%），Wernicke失語1例（6.25%），構(gòu)音障礙3例（18.75%），凝視麻痹8例（50.0%），感覺缺失7例（43.75%），偏盲2例（12.5%），基底動脈尖1例（6.25%），結(jié)構(gòu)性失用1例（6.25%）。

2.3 輔助檢查 血糖升高者7例（8.6～15.7mmol／L），TCH升高4例（5.6～7.7mmol／L），LDL－C升高5例（2.6～5.7mmol／L），TG升高2例（2.2～4.7mmol／L）。ECG 16例入院時均為AF，24h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者10例，48h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者6例。經(jīng)胸超聲心動圖檢查均無瓣膜病變，左室舒張功能減退4例，左房擴大6例，均無附壁血栓。16例入院時均行頭CT動脈高密度征6例，島帶征4例，豆?fàn)詈苏?例，皮質(zhì)征2例，早期低密度改變1例。24h后行頭MRI／MRA大面積腦梗死（梗死灶直徑＞3cm，累及2個以上解剖部位）［5］11例，出血性腦梗死7例，其中2例為血腫樣出血，5例為斑片狀出血。栓塞動脈系統(tǒng)2例右頸內(nèi)動脈分叉處，8例大腦中動脈M1段，3例大腦中動脈上干，2例大腦中動脈下干，基底動脈尖1例。

2.4 治療與預(yù)后 急性期顱高壓者給予脫水藥（甘露醇、呋塞米、甘油果糖）降顱壓、改善腦循環(huán)（常春西丁、燈盞花素）、腦保護藥（依達拉奉、丁苯酞）。9例給予低分子肝素鈣抗凝?？焖俜款澓喜⑿乃フ呓o予小劑量西地蘭靜推。合并高血壓、高血脂及糖尿病者給予相應(yīng)治療。對出血性腦梗死患者，采用中性治療。本組16例均在6h內(nèi)入院，其中6例符合以下條件：（1）年齡43～81歲；（2）經(jīng)頭部CT檢查排除顱內(nèi)出血和明顯低密度影改變；（3）有明顯神經(jīng)功能缺損，患側(cè)肢體肌力在3級以下或有失語；（4）患者家屬簽署知情同意書；（5）除外嚴(yán)重心肺肝腎功能不全或嚴(yán)重糖尿??；（6）除外血液系統(tǒng)及出血傾向的疾??；（7）無不能控制的高血壓（＞180／100 mmHg）；（8）既往無腦出血，近6個月內(nèi)無嚴(yán)重腦梗死或顱腦手術(shù)史；5例給予靜脈尿激酶（100萬～150萬U）溶栓治療，4例好轉(zhuǎn)，1例惡化行頭MRI／MRA示出血性腦梗死并腦疝形成，行去骨瓣下減壓均挽救生命好轉(zhuǎn)出院。1例介入動脈尿激酶（50萬U）溶栓治療，肌力完全恢復(fù)。全部病例經(jīng)治療基本痊愈2例（12.5%），好轉(zhuǎn)12例（75.0%），無變化1例（6.25%），死亡1例（6.25%）。

3 討論

心房顫動是最常見的心臟疾病之一。臨床上將房顫分為3種類型［4］：（1）陣發(fā)性房顫；（2）持續(xù)性房顫；（3）永久性房顫。20世紀(jì)70年代一系列的流行病學(xué)研究證實房顫是卒中的重要危險因素，房顫患者卒中發(fā)作最常見的發(fā)病機制為心源性栓塞。1856年Virchow提出了血栓在血管和心房內(nèi)形成的三個前提條件：（1）存在局部血液循環(huán)淤滯；（2）內(nèi)皮損傷；（3）血液凝固能力增加。心房顫動的特點為心房電生理和機械活動紊亂，導(dǎo)致心房特別是左心耳內(nèi)血液淤滯。房顫患者左心耳的射血速度顯著下降（＜20cm／s），而血栓形成的風(fēng)險與左心耳射血速度呈負(fù)相關(guān)。除了血液淤滯，血液學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)房顫與血液的高凝狀態(tài)相關(guān)。在血液淤滯的部位，低剪切率和其他因素可以激活經(jīng)典的凝血瀑布，導(dǎo)致紅細(xì)胞－纖維蛋白血栓形成。這種血栓脫落后形成栓子，進入腦血管則發(fā)生腦栓塞。房顫引起腦栓塞特點［6］：（1）栓塞最常見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，本組病例中占93.75%，特別是大腦中動脈，以左側(cè)多見，因此失語多見；（2）房顫致腦栓塞時，栓塞面積大，腦功能缺損嚴(yán)重，后遺癥重，本組病例中占68.75%；（3）并發(fā)癥嚴(yán)重，以上消化道出血、腦疝形成、心衰、肺部感染最常見；（4）并發(fā)梗死后出血者多，本組病例中占43.75%；（5）意識障礙發(fā)生率高，本組病例中占68.75%。

本組16例行胸超聲心動圖檢查均無附壁血栓，考慮與左房及左心耳的特殊解剖位置有關(guān)，左房是一個薄壁的、卵圓形腔體，位于升主動脈后方。左心耳是一個高度小梁化的結(jié)構(gòu)，起源于左房外側(cè)壁的中部，靠近左上肺靜脈入口處。左心耳通常在經(jīng)胸超聲心動圖檢查中無法看到，但食管與左房的后部緊密貼近，并且沒有中間骨組織或肺的遮擋，因此經(jīng)食管超聲心動圖就成為檢查左房和左心耳血栓最理想影像手段。

本組合并高血壓13例（81.25%），腦卒中或TIA 9例（56.25%），糖尿病7例（43.75%），冠心病3例（18.75%）。房顫卒中預(yù)防研究的聯(lián)合分析納入了5項研究，分析不同的危險因素對隨訪期內(nèi)卒中發(fā)病的影響［7］。通過對所有數(shù)據(jù)的多元分析，得出以下危險因素的相對危險度：卒中或TIA病史（RR，2.5）、糖尿?。≧R，1.7）、高血壓史（RR，1.6）、年齡增長（RR，1.4／10a）［7］。2008－06美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新并頒布了第8版抗栓和溶栓指南，有關(guān)房顫抗栓治療指出：（1）包括陣發(fā)性房顫在內(nèi)的房顫患者，若既往有缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞病史，建議長期口服維生素K拮抗劑（VKA），如華法林（1A級）；（2）包括陣發(fā)性房顫在內(nèi)的房顫患者，若具備≥2項卒中危險因素（年齡＞75歲、高血壓、糖尿病、中至重度左室收縮功能不全伴或不伴心力衰竭），建議長期口服VKA（1A級）。若只具備上述一項危險因素，建議長期抗栓治療，可口服VKA（如華法林）或阿司匹林75～325mg／d（1B級）。

總之，房顫致腦栓塞患者病情重、并發(fā)癥多、病死率高、復(fù)發(fā)率高，陣發(fā)性房顫病人除采用抗心律失常藥物或電復(fù)律外，應(yīng)依據(jù)危險因素的高低采取不同的抗栓治療，減少腦栓塞的發(fā)生率。

［1］ Ruigomez A，Johansson S，Wallander MA，et al.Predictors and prognosis of paroxysmal atrial fibrillation in general practice in the UK［J］.BMC Cardiovasc Disord，2005，5：20－27.

［2］ Kerr CR，Humphries KH，Talajic M，et al.Progression to chronic atrial fibrillalion after the initial diagnosis of paroxysmal atrial fibrillation：results from the Canadian Registry of Atrial Fibri11ation［J］.Am Heart J，2005，149（3）：489－496.

［3］ 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.腦血管疾病分類及診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：376.

［4］ Fuster V，Rydrn LE，Asinger RW，et al.ACC／AHA／ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation：excutive summery：a report of Ameri can College of Cardiology／American Hearl Association Task Force on Practice Guidelines（Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients with atrial fibrillation）developed in coilaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology［J］.Circulation，2001，104（17）：2 118－2 150.

［5］ 張素芳，聶方華，岳恒志.40例大面積腦梗死病人的死亡原因分析［J］.河南實用神經(jīng)疾病雜志，2003，6（5）：52.

［6］ 趙秀敏.房顫致腦栓塞60例臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（4）：100－101.

［7］ Caplan LR，Brass LM，De Witt LD，et al.Transcranial Doppler ultrasound：Present status［J］.Neurology，1990，40：696－700.